阴式与腹腔镜下两种子宫肌瘤剔除术式临床对照分析
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[摘要] 目的 探讨阴式与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床特点及各自优势。 方法 对近年来在我院行阴式子宫肌瘤剔除术的128例患者和行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的130例患者的临床资料进行对照分析，将两组患者的手术时间、术中出血量、剔除的肌瘤数量、重量以及术后最高体温、体温恢复正常时间、排气时间、使用抗生素时间、住院时间、住院费用等进行比较。 结果 术中剔除肌瘤重量、术后体温恢复正常时间、排气时间、使用抗生素时间、住院时间等指标两组比较均无统计学意义（P ＞ 0.05），阴式组手术时间较短、术中出血量较少、剔除肌瘤数目较多，住院费用较低但术后最高体温较高（P ＜ 0.05）。 结论 两种术式均具有微创手术的良好特性，并各有适用指征及特点而不可完全互相替代，但从卫生经济学角度而言，阴式手术可作为微创手术的首选治疗术式，并具有在临床上推广应用的价值。
[中图分类号] R71 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）21-0138-03
子宫肌瘤是育龄期女性常见的良性肿瘤，其发病率可高达20%～30%[1]，对于有保留生育能力或保留子宫要求的年轻患者临床上常行子宫肌瘤剔除术。随着现代医学的不断发展，以往单一的开腹子宫肌瘤剔除术已逐渐被各类微创术式取代[2]，目前腹腔镜手术和阴式手术已成为各大医院治疗子宫肌瘤的主要方法，并取得了较好疗效。为比较该两种术式的临床特点和相对优势，我们于2009年1月进行了系列对照研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2009年1月～2010年10月间在我院妇科行阴式剔瘤术的患者128例设为阴式组，另随机选择130例同期行腹腔镜下剔瘤术的患者设为腹腔镜组。两组患者术前均常规行TCT检查排除宫颈恶性疾病，有月经异常者先行诊刮术排除子宫内膜恶性疾病；并行妇检及经阴道超声检查，详细了解子宫的形状及活动度，对肌瘤的大小、数目、位置以及与内膜的距离进行测定。阴式组年龄29～44岁，平均（36.8±1.4）岁，妇科检查：阴道松弛，子宫大小如孕6～14周，活动度好；超声检查：肌壁间肌瘤81例，浆膜下肌瘤47例；其中94例为单发肌瘤，21例为2个肌瘤，13例为多发肌瘤，单个或最大肌瘤直径3.5～6.8 cm。腹腔镜组年龄27～46岁，平均（37.1±1.3）岁。妇科检查：子宫大小如孕6～12周，活动度好；超声检查：肌壁间肌瘤92例，浆膜下肌瘤38例；其中98例为单发肌瘤，32例为2个肌瘤，单个或最大肌瘤直径3.0～5.5 cm。两组患者手术均由具手术资质、技术娴熟的医师完成，其年龄、产次、所患肌瘤情况等一般资料均无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 阴式剔瘤术 术前常规行清洁灌肠及阴道准备，均采用持续腰硬联合麻醉。患者取膀胱截石位，消毒铺巾后置阴道拉钩暴露宫颈，钳夹外牵后根据肌瘤位置选择前或后穹窿切开。切开阴道壁前先予注入1：1200稀释肾上腺素生理盐水水压分离宫颈间隙，在阴道前壁宫颈膀胱横沟上0.5 cm处或后穹窿处横行切开阴道壁至3点、9点处。钝性分离膀胱宫颈间隙或宫颈直肠间隙后剪开反折腹膜进入盆腔，置阴道拉钩暴露子宫，探查肌瘤情况后用单爪抓钳钳夹瘤体，将其与子宫体自切口处缓慢牵出，同时将宫颈向切口对侧推送以协助肌瘤和子宫体娩出。垂体后叶素针6～12 U肌瘤附近肌层注射后横行切开瘤体包膜，双爪抓钳钳夹瘤体，用肌瘤剥离器钝性剥离剔除肌瘤。若肌瘤较大，可将瘤体边剥离边碎分取出。仔细触摸检查子宫肌层无肌瘤残留后予0号微乔线“8”字缝合瘤腔基底部，将其闭合后行子宫浆肌层全层连续扣锁缝合，探查确定创面无出血后用0.5%甲硝唑液250 mL冲洗盆腔，还纳子宫体，2-0号微乔线全层连续缝合阴道壁及反折腹膜，术毕阴道内放置纱布填塞压迫24～48 h后取出。
1.2.2 腹腔镜下剔瘤术 采用持续腰硬联合麻醉，取膀胱截石头低臀高位，常规气腹穿刺，分别于脐上缘及左右下腹处各置入直径10 mm、5 mm的trocar三个，脐部置镜，安置举宫器举宫。6～12 U的垂体后叶素加生理盐水稀释至5 mL后，多点注射于肌瘤附近的宫体肌层内，根据肌瘤情况合理选择切口的位置及长度。肌瘤表面浆肌层用单极电凝切开，用大抓钳钳夹肌瘤并用力向外牵拉，肌瘤底部置入套扎线圈，肌瘤剔除过程中逐步收紧，在肌瘤剜出后扎紧其基底部包膜等组织，线结上方蒂部电凝后切断。探查瘤腔明确有否穿透子宫内膜，如果穿透内膜，则先行内1/3肌层缝合（注意将其下黏膜层良好对合），再缝合剩余浆肌层；如未穿透内膜，则先行内1/2肌层缝合以关闭瘤腔，再行外1/2浆肌层缝合，术毕子宫切口表面涂抹抗粘连药物。置入子宫旋切器，将剔除的肌瘤粉碎后取出送病检。
1.3 失血量评估
采用容积法和称重法对术中失血量进行评估。
1.4 术后观察及随访
术后去枕平卧6 h后改半坐位以利于盆腔引流，监测生命体征及阴道流血情况，常规围术期抗生素应用，并予400 μg米索前列醇片q 8 h舌下含化促进宫缩。术后6 h嘱流质饮食，次日改为半流质，导尿管留置1～3 d。术后1个月及3、6、12个月门诊复诊，予行妇科检查，每半年1次行盆腔B超检查，以了解术后恢复及肌瘤复况。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0软件，其中计量资料进行t检验。
2 结果
2.1 两组患者术中情况比较
两组患者均顺利完成肌瘤剔除术，术中邻近脏器无损伤发生。两组共发现单发肌瘤176例，2个肌瘤58例，多发肌瘤24例，最大的肌瘤直径为7.0 cm，最小的肌瘤直径为0.5 cm。手术时间和术中出血量阴式组较腹腔镜组患者明显缩短及减少（P﹤0.05），剔除的肌瘤数量阴式组较腹腔镜组明显增多（P﹤0.05），两组剔除的肌瘤重量比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），见表l。