接骨板治疗肱骨近端骨折效果浅析
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摘要：肱骨近端骨折是一种常见的骨折，占全部骨折的4%～5%，如治疗不当可导致患者肩关节的疼痛、无力、僵硬以及功能丧失。LPHP与其他固定方法相比具有手术方法简单、固定可靠、并发症少、骨折愈合率高、功能恢复好的特点，弥补了其他几种内固定的不足，是肱骨近端骨折特别是骨质疏松的一种很好的治疗方法。
关键词：肱骨近端骨折 LPHP 固定方法
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)02-0199-01
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，占全部骨折的4%～5%，如治疗不当可导致患者肩关节的疼痛﹑无力﹑僵硬以及功能丧失。最近两年，我共收治肱骨近端骨折21例，均采用切开复位肱骨近端锁定接骨板(LPHP)内固定治疗，取得良好的疗效，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料。本组21例，男16例，女5例;年龄21～72岁，平均44岁;左侧12例，右侧9例;均为闭合性损伤，合并其他骨折和损伤7例。根据Neer分类:二部分骨折12例,三部分骨折7例,四部分骨折2例。手术均在伤后3～7天内进行，均采用肱骨近端锁定接骨板内固定治疗。
1.2 手术方法。手术采用臂丛麻醉或全麻，患者平卧位或坐立位。胸大肌三角肌间隙入路，逐层切开皮肤、皮下组织，找到头静脉，自三角肌前内侧距头静脉5mm处分离三角肌，并将头静脉及三角肌部分纤维向外侧牵开显露肱骨近端并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱。首先予以牵引复位，并经C型X线机透视证实位置满意后用克氏针临时固定。LPHP为解剖型接骨板，不用预弯，选择合适长度的LPHP，将其置于大结节上缘5mm、结节间沟后缘下方5 ～10 mm处，先用1枚皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨上。在骨折近端的接骨板上使用锁定螺钉的钻头导向器作引导钻孔,向肱骨头内拧入2～4枚锁定螺钉并锁定，螺钉长度应距关节面软骨5mm。然后再于骨折远端打入3枚皮质骨螺钉，也可用锁定螺钉固定。如有肩袖破裂或撕脱，冈上肌和肩胛下肌的肌腱可用不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上。再次经透视证实钢板位置满意，被动活动肩关节证实内固定稳定后，冲洗切口，常规放置负压引流，逐层关闭伤口。
1.3 术后处理。负压引流管于术后48～72h内去除。患肢用颈腕吊带固定，术后2天切口疼痛好转后进行钟摆样锻炼，并在医生的帮助下进行前屈、外旋锻炼。4周后骨折进一步稳定，行肌肉等长收缩锻炼，并反复告知患者主动功能锻炼的重要性。
1.4 评价标准。采用Neer标准来评定肩关节功能结果。Neer评定标准总分为100分，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分≥89分为优，≥80分为良，≥70分为可，70分为差。
2 结果
本组21例均获得随访。随访时间5～13个月，平均10.1个月。骨折全部获得愈合，骨折愈合时间8～12周，平均9.7周，无感染、肱骨头坏死，无内固定断裂。根据Neer评定标准：优11例，良6例，可3例，差1例，优良率80.9%。
3 讨论
在肱骨近端骨折中，80%～85%为无移位骨折或轻微移位骨折，即Neer分型中的一部分骨折，对于这部分骨折，一般保守治疗可取得满意的效果。而对于Neer分型中的经典的四部分骨折，目前文献中普遍建议行人工肩关节置换术，但人工肱骨头置换虽能有效地缓解疼痛症状，而功能恢复的情况差异很大。对于肱骨近端骨折切开复位内固定的手术指征，笔者认为应包括移位明显的二部分骨折，所有的三部分骨折以及外展嵌插型四部分骨折(此型骨折不包含于典型的Neer分型中)。Ruch等通过生物力学试验证实，接骨板仍是肱骨近端骨折最稳定的固定措施。传统的T型钢板、三叶草钢板广泛应用于临床，取得了良好的效果，但它们也有很多缺点，如手术过程中需要广泛的软组织切开，破坏了肱骨头的血运;对于骨质疏松的患者，螺钉容易脱出，导致骨折移位，内固定失败;骨折线较高的患者，钢板放置时位置容易过高，从而导致肩峰下撞击。
LPHP于2001年应用于临床后，已经得到广泛的应用。它具有传统接骨板无法比拟的优势。本组21例患者全部采用LPHP进行固定。它的特点主要有:①锁定螺钉和接骨板之间的锁定装置把螺钉和接骨板融为一体，提高了螺钉的抗拉力，可以有效地防止螺钉松动退出，特别是骨质疏松的患者;②减少了接骨板与骨面间的压力接触,最大程度地保护了骨膜和骨的血运;③锁定螺钉和接骨板成角固定,具有成角稳定性。
手术要点和注意事项：①手术时要正确使用导向器及扭力扳手，使锁定螺钉和钢板紧密结合，若方向偏差，会导致自锁失败，也为以后去除钢板制造了麻烦;②骨折复位时，尽量不要切开关节囊及部分骨膜，通过骨膜外复位，利用韧带整复原理使附着在韧带、骨膜上的碎骨在软组织张力作用下复位。同时因为软组织剥离范围少，减少了对肱骨头血运的干扰，从而降低了肱骨头缺血坏死的可能;③对于肱骨头，最佳的螺钉固定位置是肱骨头的中央位置。手术时要在透视的监视下将螺钉置入肱骨头的中央，最好是距离关节面下0.5cm，以增加螺钉在肱骨头内的把持力，同时应注意螺钉不能误入关节腔内;④对于肱骨大结节移位明显的患者要特别注意有无肩袖的损伤。因为大结节为冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌肉止点，肩袖撕裂容易发生在这些肌肉止点发生严重移位的患者。术中用不可吸收线将其固定在钢板的缝合孔上。注意不要直接用螺钉固定大结节骨折，否则脆弱的大结节容易碎裂，使复位丧失;⑤术中不要损伤肱二头肌长头腱，它是肱骨头良好的悬挂韧带，可以增加肩关节的稳定性。另外也是手术时判断肱骨大、小结节的良好标志，可以利用它对大小结节进行准确的复位。
本组评分为中、差的患者,均为三部分和四部分骨折,且术中为了复位不同程度地加大了软组织剥离的范围。笔者认为骨折的分类表明了骨骼和软组织损伤的严重程度,术中减少对软组织的二次损伤是获得良好手术疗效的重要条件。因此小切口微创固定是肱骨近端骨折值得尝试和努力的方向。
另外，本组1例评分差者为年龄较大患者，术后功能锻炼配合度差，导致肩关节活动范围及功能恢复不好。故应强调术后及时合理的功能锻炼。
LPHP与其他固定方法相比具有手术方法简单、固定可靠、并发症少、骨折愈合率高、功能恢复好的特点，弥补了其他几种内固定的不足，是肱骨近端骨折特别是骨质疏松的一种很好的治疗方法。