结肠癌并急性肠梗阻26例诊治分析
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结肠癌是引起急性肠梗阻常见的原因之一，临床处理难度较大。由于肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内含有大量产气细菌，容易造成肠管破裂穿孔，同时患者年龄多数较大，合并症较多，给临床治疗带来很多困难。因此，选择正确的处理方法直接关系到患者的疗效及预后。1992～2010年收治结肠癌并急性肠梗阻患者26例，诊治体会分析如下。
资料与方法
本组患者26例，男16例，女10例，年龄39～75岁，平均56岁。本组均有腹痛、呕吐、腹胀伴排气、排便停止，X线腹部平片均示腹部有多个气液平面或巨大胀气肠襻。梗阻部位为升结肠9例、结肠肝曲3例、横结肠4例、结肠脾曲4例，乙状结肠5例。伴随合并症14例：高血压病7例，冠心病3例，糖尿病2例，慢性支气管炎肺气肿2例。肝转移2例。
诊治过程：患者入院后根据病情进行必要的检查，了解重要脏器功能，积极行术前准备。术前准备包括：①禁食水。②持续胃肠减压。③纠正水电解质酸碱平衡紊乱。④控制血压和血糖达到正常水平。⑤控制感染：术前均静脉使用大剂量抗生素，术前2小时追加1次，选择抗厌氧菌及革兰氏阴性杆菌为主的抗生素。⑥肠道准备：完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗生素，不完全性肠梗阻适量口服石蜡油性缓泻剂，但禁用甘露醇和硫酸镁。经保守治疗8～72小时，因梗阻加重或无明显缓解而急诊手术治疗。其中15例因腹痛、腹胀明显且保守治疗进行性加重，予以急症探查术，术中发现为结肠癌并急性肠梗阻。另外11例经保守治疗后稍缓解，予以电子结肠镜检查，6例发现结肠肿块，5例因肠道欠清洁，肠镜检查未成功，而予以手术探查明确。主要操作步骤如下：①结肠道减压；②常规完成肠切除，淋巴清扫术后，行肠吻合或造口术，不能行切除术的探查后行单纯性肠造口术或捷径手术；③肠道灌洗；④大量温盐水冲洗腹腔；⑤在吻合口旁及盆腔放置引流，术后胃肠减压，静脉补液，营养支持及抗感染治疗。
手术方法：9例升结肠癌、3例结肠肝曲癌均行右半结肠切除，Ⅰ期吻合术。4例横结肠癌行横结肠切除，Ⅰ期吻合术，1例结肠-脾曲癌行左半结肠切除，脾切除，横结肠造瘘术。4例降结肠癌行左半结肠切除Ⅰ期吻合；5例乙状结肠癌3例行乙状结肠切除Ⅰ期吻合。2例行乙状结肠切除，降结肠造瘘术。
结果
结肠Ⅰ期切除吻合23例，术后恢复顺利，出现吻合口瘘1例，通过禁食、胃肠减压、局部引流、静脉营养及抗感染等处理后瘘口愈合；Ⅱ期手术3例，经闭瘘恢复顺利。
讨论
结肠癌引起急性肠梗阻是常见外科急腹症之一，也是老年人肠梗阻常见原因。对于有些患者，应高度怀疑结肠癌的可能：①有大便习惯性改变；②反复发作的腹痛腹胀，时好时坏的临床经过；③中老年出现急性肠梗阻症状；④腹部可触及包块；⑤家族中有结肠肿瘤病史者。
辅助检查对明确诊断有一定意义：①X线立位透视或摄片表现为梗阻近段结肠扩张及积气积液，稀钡灌肠造影可提示梗阻的部位及肠管狭窄或缺损；②CT检查显示肠内肿块，肠腔狭窄，肠壁异常强化及癌性溃疡“火山口状”，梗阻近段结肠扩张明显及积气积液等。CT检查还显示周围脏器，肠系膜脂肪间隙的浸润、腹腔淋巴结的转移等；③有条件的可以行纤维肠镜检查，可以明确肿瘤的位置，梗阻的情况，还可以活检明确诊断。
结肠癌并急性肠梗阻的治疗原则为解除梗阻，切除肿瘤。结肠癌并肠梗阻的术式包括：Ⅰ期结肠肿瘤切除肠吻合术，Ⅰ期肿瘤切除、近端肠管造口，Ⅱ期肠吻合术；肿瘤无法切除和腹腔广泛播散的患者只能行永久性的肠造口术或捷径手术。手术方式应按照个体化原则，即根据患者的年龄、身体状况、是否有并发症及严重程度、肿瘤的部位、梗阻时间及程度等因素进行考虑。由于大部分患者发病急，病情重，多数在无肠道准备或准备不彻底的情况下急诊处理，给Ⅰ期切除吻合术带来不确定因素。Ⅰ期吻合的疗效逐步提高。理想的手术是Ⅰ期根治切除吻合术。对于右半结肠癌并发肠梗阻行一期切除吻合术目前认识比较统一。除病情危重，不能耐受根治术或肿瘤无法切除外，均施行右半结肠Ⅰ期切除吻合术。对于左半结肠，张明祥报道［1］，右半结肠癌与左半结肠癌并急性梗阻行Ⅰ期切除吻合同样具有安全性。本组7例左半结肠癌并急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合切除吻合术，恢复顺利。Ⅰ期切除吻合有明显优点，避免2次手术给患者带来痛苦和经济负担。而且远期疗效较高，因此，只要严格掌握手术适应证，术中肠道灌洗充分，吻合口无张力，上下通畅，该术式是安全可靠的。对于全身状况差，梗阻时间长，全身中毒症状重，肠管明显水肿。血运不佳，腹腔炎症重，而行结肠造瘘，待以后再择期行Ⅱ期闭瘘手术。术中需严格执行无菌操作，避免肿瘤细胞扩散，肠减压时保护好切口，在吻合口附近及盆腔置引流物，术后应注意并发症的预防及治疗，加强营养，纠正贫血及低蛋白血症，注意水、电解质和酸碱平衡，合理使用有效抗生素。
参考文献
1张明祥.老年结肠癌急性梗阻诊治体会.中国普通外科杂志,2004,13(5):398-399.