争分夺秒救治急性重症胆管炎

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急性重症胆管炎（ACST）以往称急性梗阻性化脓性胆管炎，是指胆管严重的急性梗阻性化脓性感染，常伴胆管内压升高。病人除了有右上腹痛、畏寒发热、黄疸夏科（Charcot）三联征外，还伴有休克及精神异常症状（Reynolds）五联征。本病是我国胆道疾病最突出的急症，也是最严重的感染性急腹症。近年来对本病的诊断和治疗虽取得很大进展，但病死率仍然较高。本病多因胆石症，胆道蛔虫或肝脓肿引起。感染的细菌绝大多数是大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。我国东南沿海各省发病率高，尤其农村地区。直至今天，本病仍是胆道良性疾病死亡的首要原因。其特点是发病急骤、病情危重、发展迅速，常伴有中毒性休克，如处理不及时，常会出现严重后果。

1.掌握手术时机：紧急手术减压是唯一可望生存抢救办法，而掌握好恰当的手术时机很关键。掌握恰当的手术时机，积极解除梗阻，使高压胆汁得以充分引流，患者就会出现血压回升，转危为安。手术宜早不宜迟，切忌犹豫观望。患者入院后应采取积极治疗措施，尽可能缩短术前的时间，在严密观察下采用快速双管输液，纠正水电解质及酸中毒，改善微循环，选择广谱高效抗菌药物，力争在入院后2～4小时内行急症胆道减压引流术。

2.胆道减压：积极手术治疗，解除梗阻，建立有效的胆道减压和引流术式要求简单、迅速、有效。作者体会，切开胆总管，吸出脓性高压胆汁，取尽结石或蛔虫，探查胆总管下端是否通畅，放置T型管引流置体外，手术中力求引流通畅，可提高本病成功率，降低死亡率。而对肝内众多结石或肝门狭窄、肝叶萎缩、胆囊病变不必急诊处理，因为胆囊管迁曲狭小，单纯的胆囊造瘘术不能达到有效的胆道减压和引流的目的。

3.控制感染：ACST胆管发生梗阻，胆汁排出不畅，细菌迅速繁殖，则可发生严重感染。胆总管常显著扩大，管壁增厚，黏膜充血、水肿、管内压力增高，充满有臭味的脓性胆汁，细菌扩散至肝毛细管，可发生肝炎，肝脏肿大，肝细胞发生坏死，大量内毒素和细菌进入血液循环，发生败血症和感染性休克。且急诊手术对胆道梗阻和感染不能完全彻底解除，往往术后发生败血症、胆源性肝脓肿、胆道出血等并发症，严重威胁患者的生命安全。因此选择有效广谱抗菌药物，特别是抗厌氧细菌感染的药物，如有条件宜取脓性胆汁作细菌培养加药物敏感试验。如果必要，应果断决择不失时机地再次进行手术，彻底清除感染病灶，以期迅速控制感染。

4.防治肾衰：ACST由于有肾缺血和肾中毒两个因素同时存在，所以极易并发急性肾功能衰竭，因此在治疗过程中，要千方百计增加肾血流量，解除肾中毒因素，同时要选择保护肾功能药物，避免使用一切对肾功能有损害的药物。一旦病人出现少尿或无尿时，盐水及利尿药物不宜输入过多。

5.预防并发症：ACST危及生命的主要矛盾是并发症，但并存的其他病也不可低估和忽视，临床上特别是对60岁以上的老年患者，更要注意，术前尽可能必要检查，在允许情况下，术中心电监护，以便及时发现并发症，防治原发病。邀请内科医师会诊以判断其是否能耐受手术关，术后对患者精湛、周密护理，密观生命体征，视病情及时报告和处理好。