《临床实践技能》的编写思考

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摘要：临床实践技能是医学教育的重要组成部分，是医学生必须学习掌握的基本能力和要求，因此有一本科学、规范、符合培养目标和要求的临床实践技能教材显得尤为重要。本文就漯河医学高等专科学校组织编写的《临床实践技能》教材的背景、目的、内容及使用和存在的问题做了一些分析和思考，旨在促进临床实践技能教学改革、提高教学水平。

关键词：临床 实践技能 编写

Reflections on the compilation of "clinical practice skills

Meng Fanyong， Chenping

（Luohe Medical College， He Nan Luo He 462002）

Abstract：clinical pratice Skills is an important component of medical education，and it is the basic capabilities and requirements of medical students，so it is a scientific，standardized，in line with the training objectives and the teauirements of "the clinical practice skills textbooks" is particularly inportant. This paper，prepared by our organizations of the clinical and practical skills of the background， purpose， content and use of materials and do some analysis and reflection on the issues， designed to promote the reform of clinical practice teaching， improve teaching level.

keywords：clirical； Practical skills； compiling

2010年3月在人民军医出版社的大力支持下，由漯河医学高等专科学校组织7所本专科医学类院校共同编写了全国高等医学院校专科规划教材《临床实践技能》，并成功申报为国家十二五规划教材。关于此教材编写，有一些体会和思考，报告如下：

一、编写背景

临床医学是一门实践性很强的专业学科，需要理论到实践，再由实践到理论往复循环，不断发展。医学教育必须遵循理论与实践相结合的原则[1]。但是，现实情况是医学院校招生规模的扩大与教学条件不足是一对限制医学教育发展的矛盾问题。同时，现阶段我国医患矛盾的存在，也限制了院内教学和床边教学的规模，效果也难以令人满意，主要表现在学生动手机会较少、实践能力欠缺。因受学制的限制，此问题在三年制专科医学教育中更为凸显，导致医学毕业生毕业不能上岗、上岗不能胜任工作[2]。

许多院校都意识到提高学生动手能力的重要性，因而进行了各方面改革。我们的做法是探索一条临床实践技能相对独立的课程之路，即开发出与临床课程既相联系、又相对独立的、进度一致的实践课程，包含内、外、妇、儿、急诊、传染等临床专业的骨干课程的实践内容，含校内实训、院内见习和院内实习内容，还囊括全国执业（助理）医师实践技能考试内容，同时兼顾临床工作的岗位需求。在内容的编排上要体现临床工作过程，即是基于工作过程的临床实践课程，因此命名为《临床实践技能》。

二、编写目的

一是有一本规范、统一的教材，以区别于实训指导、实训手册、操作指南等一些指导用书。

二是有统一、规范的操作方法、操作步骤、判断标准。

三是基于工作过程的训练方法。

四是可在本教材的指导下，进行规范的操作。

五是临床工作中可用。

六是住院医师规范化培训、继续医学教育项目、国家执业（助理）医师实践技能考试等可用。

七是为构建新的实践课程打基础。

最终目的是在提高学生动手能力的同时，又能训练临床综合思维能力，使之能独立处理基层常见、多发病的诊断和初步治疗。

三、编写过程

（一）编写人员构成

编写人员是来自七所本专科医学类院校的内、外、妇、儿、急诊、传染、影像等专业的临床教师，既有一定的临床经验，又有临床教学能力，能把人才的培养目标与教材的编写结合起来，能深刻领会本教材编写的意义与目的，且都有把自己多年的临床与教学经验转化成文字的能力。

（二）内容选择

临床实践技能由第一篇临床基本实践技能和第二篇临床综合实践技能两部分组成。

第一篇临床基本实践技能包括诊断学、影像学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、急诊医学和传染病学等的常用的诊疗技术（见表1），既满足基层工作岗位的需求，又符合国家执业（助理）医师资格实践技能大纲要求，内容全面。

第二篇是临床综合实践技能，包含了内科、外科、妇产科、儿科、传染病科等的常见病、多发病的诊治分析，及该病的临床见、实习要点，囊括了基层常见病和国家执业（助理）医师资格实践技能考试大纲中的病例分析范围（见表2）。

（三）内容编排

作为尝试或创新，所有内容均采用三线表式，由上往下按照临床工作过程，如疾病的诊治过程或项目的操作程序来排序。临床基本实践技能的每一个项目均首先由一个典型病例引入，围绕病例进行诊治操作或扩展操作，使其更接近临床。临床综合实践技能每一个项目都是一个完整疾病的诊治过程，依序按接诊病人、采集病史、对病人体格检查、选择辅助检查项目、提出诊断和诊断依据、指出需要鉴别的疾病、选择进一步检查项目、制定治疗原则、完成病历书写等步骤展开，至最后完成该疾病的诊断和治疗、并书写完整的病历。如果有手术治疗的，还要求提出术前准备和术后处理的主要内容。每一个病例后附有该疾病的见习要点和见习方式，供在院内见习时参考。

所有项目后都附有相关的知识问答，体现理论与实践相结合的基本原则。为便于考核，项目中的每一步骤都给出了不同的分值，满分均为100分。

四、使用及解决的问题

本教材出版后在我校2010级、2011级和2012级三年制临床医学专业学生共2400人中使用，取得了良好的效果。使用中，师生普遍认为该教材解决了以下问题：

一是结束了无专门教材的历史。本教材使用之前，我校临床实训使用的是各教研室编写的临床实训指导，也曾选用了一些出版社的类似指导之类的书，但都因各种原因不一而终。学生也结束了上不同的临床实训课而带不同的临床课本的历史，现在只需要一本《临床实践技能》。

二是有了统一量化的操作规范和考核标准。学生的练习标准和考试标准一致，不同带教教师和不同班组的练习标准一致，更具客观、公正性、准确性。

三是有了与国家执业（助理）医师资格实践技能考试接轨的教材。解决了校内临床实训与国家执业（助理）医师资格实践技能考试脱节的问题，学生毕业后亦不再需要再去购买社会上的各种临床技能考试参考书。

四是临床主干课程的实训内容汇总在一起，可作为一门与理论课并重的课程同时授课，强化了临床实践技能的重要性，有利于提高临床实践技能课程的地位，增强动手能力的培养[3]。

五是培养面向基层、面向社区的实用型医学人才的必不可少的补充。

五、不足及改进

在使用中发现一些不足之处，有待再版时改进：

一是尽管是基于工作过程，按照工作流程的先后顺序来编排内容，但限于书本是平面媒体的特点，还不能完全的贴合临床工作，还不能动态的展现临床疾病诊治过程。

二是实训项目很多，但还不能完全囊括临床操作的所有内容，尤其是一些专业性强的专科诊治技术。

三是限于编者的水平，不同的专家学者对本书中的内容的选择与编排、项目的操作步骤及其分值分配可能会有不同的看法，而这也是在再版时要重点考虑的。

六、体会与思考

如何提高医学生的实践动手能力是每一位医学教育工作者必须考虑的问题。除了改革教学方法、教学手段和考核方式外，有一本贴合培养目标、符合专科医学生需求、基于工作过程的临床实训教材显得尤为重要。虽然，也有很多已经出版的类似教材有其各自的特点，但很多教材无一例外地落入了传统教材的套路，内容很全却不能体现工作过程，不能真正结合基层岗位的需求和将来考试的需要。很多项目不能在校内进行初步训练，只有到实习或参加临床工作时有机会练习，凸显了动手能力的不足[4]。

其次，如诊断学、内科、外科等等临床课的实训教材还限于实训指导、自编小册子等各自独立的，或不同的出版社出版了类似教材但内容却不尽一致。

再次，已有教材里的内容基本上都是限于基本技能操作，多无训练综合思维能力的模拟临床情景教学的临床典型疾病的诊治过程，即临床综合实训。

通过本书的编写，我们认为临床实训教材应有以下特点：

一是必须符合该教材所面向群体的人才培养目标，体现科学性、先进性、规范性、合理性，必须遵循医学教育的特点与规律，切合实际。

二是医学生将来的工作岗位是诊治病人，教材必须结合岗位需求，所有的实训项目均要为乡镇卫生院和城市社区医师的临床工作打基础。

三是医学生毕业后首先要面临的就是国家执业（助理）医师资格考试，通过考试拿到执业（助理）医师资格证书才能成为一名真正的临床医师，所以，临床实训教材内容应该包含该考试大纲内的所有内容。国家执业（助理）医师资格考试也是检验医学生在校学习情况的试金石。

四是临床实践技能注重的是动手能力的培养，教材的编写应该是基于工作过程。在一个典型病例的引导下，需要医学生按照工作过程的要求依序进行某一项技能操作，同时，可对操作的每一个步骤进行自我评估，最终可对该项目有一个总体的熟练程度的判断，以便再次练习时更有针对性，提高练习的有效性。

五是基本实训项目主要训练学生的动手能力，但我们最终的培养目标是学生必须有临床的综合思维能力，即对就诊的病人进行基本的诊治判断与操作[5]，所以，临床实训教材应该包含临床综合思维能力的实训内容，这也是国家执业（助理）医师资格实践技能考试大纲所要求的。内容选择应该是临床常见和多发的典型疾病，但内容的编排上，可能不同专家会有不同的想法。我们认为，应该按照疾病的接诊和治疗程序，即诊治疾病的思维程序来依序展开内容，符合诊治疾病的工作流程和人的思维惯性，也有利于医学生临床思维能力的培养。

六是临床见习和临床实习也是有别于课堂讲授理论课的实践内容，我们认为，临床常见病和多发病的见实习的方法与要点应该编在临床综合实训里，附在每一个疾病的后面，学生可以作为临床见习和临床实习用书。

总之，《临床实践技能》的编写与出版为医学生提供了不同以往的有特色的教材，也为医学教育工作者怎样去提高医学生动手能力和临床思维能力提供了更广的思考空间，尽管有一些不足的地方，但它对临床实践技能教学的改革无疑是有利的，是发挥着积极作用的。

参考文献：

[1] 罗涛，张懋，冯静，李芳，等.医学生临床实践技能教学探讨[J].宁夏医科大学学报，2009，31（3）：417- 419.

[2] 孔祥，陈牧，黄谦，等.医学生临床实践技能和综合能力培养的探索[J].南京医科大学学报（社会科学版），2010，39（2）：174- 176.

[3] 米树华，杨红霞，王京.加强医学生临床技能培养的探讨[J].首都医科大学学报，2009.（社会科学版增刊）：355-357.

[4] 谷依学，王汉群，康颖，等.加强医学生临床技能培养的探索与实践[J].西北医学教育，2007，15（3）：534-536.

[5] 吴鸿，王娟.浅谈医学生临床实践技能的培养[J].中医药管理杂志，2012，20（8）：744- 746.