超声引导下胸腔穿刺并发症及其防治
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摘 要 目的:探讨超声引导下经皮胸腔积液穿刺后的并发症及其防治方法。方法:回顾总结2526例住院病人行超声引导下穿刺的临床资料。结果:2526例胸腔积液在超声引导下均1次穿刺成功,术中发生出血18例,气胸21例,出现胸膜反应27例,复张性肺水肿11例,恶性肿瘤皮下种植4例,并发症及不良反应发生率3.2%。结论:超声引导下胸腔穿刺虽属微创手术,但开展此项技术时加强并发症的防治至关重要。
关键词 超声引导 胸腔穿刺 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.180
资料与方法
2001年9月～2009年9月收治胸腔积液患者2526例行超声引导下穿刺,男1896例,女630例,男:女=4:1,年龄13～83岁,平均46.6岁,所有病例均予胸穿抽液作胸腔积液化验,根据Light标准,渗出液2147例,漏出液379例。其中大量胸腔积液467例,中等量积液634例,少量积液982例,包裹性积液443例;左侧1045例,右侧1167例,双侧314例;合并中等量腹水140例,大量54例;合并大量心包积液4例,少量心包积液3例。胸腔积液原发病因分布情况。
仪器:使用仪器为ALOKA-SSD1000型超声诊断仪,腹部探头(频率3.5MHz),配套穿刺架,八光18G穿刺针,延长管、穿刺包等。
方法:患者采用坐位,腹侧朝向椅背并双臂置颌伏于椅背上,行胸背部超声检查,确定积液范围、形态、包裹、分房情况,并测量胸膜厚度,在积液区的下部选择穿刺点,穿刺前测量最大深度,以估算积液量。常规穿刺部位皮肤消毒,局部铺洞巾,探头定位后2%利多卡因2ml局麻,穿刺针在超声引导下沿穿刺线进入胸腔,超声显示器上可见穿刺针尖及深度。连接延长管、注射器抽液。
结 果
2526例胸腔积液均1次穿刺成功,并发症81例。①出血18例:其中肺出血6例,因穿刺过深或病人剧咳损伤肺组织,术后病人咳血痰或咯血出现;另12例穿刺损伤肋间血管,7例是因病人肋间隙较狭窄,针尖沿肋骨下缘贴近进针,损伤肋间小动脉,5例是反复抽胸水,使胸膜肥厚,胸水呈分隔状,反复提针后,致肋间小血管损伤引起胸膜内小量出血,胸液由草黄色迅速转为血性。②气胸21例:6例胸膜肥厚及1例胸腔积液伴下肺炎症,针尖显示不清,致穿刺过深、损伤脏层胸膜及肺组织而出现气胸;5例根据B超所示均进针需4.2cm,以上,进针后因胸膜呈分隔状,多次提插损伤肺组织致气胸,另10例为胸腔积液抽尽时肺复张后伴随呼吸运动划破肺泡所致。③痛性晕厥、胸膜过敏反应27例:11例因高度紧张,注意力过度集中、恐惧,而在行局部麻醉时或抽液初始发生过敏反应、痛性晕厥;16例因饥饿、局麻不充分或进针位置偏移,疼痛致头晕、面色苍白、大汗淋漓、血压下降。④复张性肺水肿11例:均是大量或中等量积液病人,首次行胸腔穿刺术8例,二次抽的3例,分别抽液都在800ml、1200ml左右,抽液速度过快后出现咳嗽不止、胸闷、气憋、咳少量粉红色泡沫痰,肺部湿音。⑤恶性肿瘤皮下种植4例:3例胸膜间皮瘤,1例胸膜转移癌,均是在反复抽水后在胸壁上形成癌瘤结节。
讨 论
出血相关并发症及其处理:多见于老年人,随着年龄增长,肋间动脉的弯曲度增加,进针时损伤的机会亦增多。有的病灶因肋间隙太窄致使病灶显示欠清或进针困难,损伤肋间血管。这时应嘱患者双手尽量上举使肋间隙增宽,经肋间进针时应靠肋骨上缘或肋间隙中央垂直进针,一般不会刺破肋间大血管及神经,或穿刺时先垂直进针或用锐利手术刀尖刺破皮肤及部分肋间隙,再改变进针角度。针刺孔小量出血,只需局部压迫即可,如出血量大,应立即输液或输血,用止血药,必要时手术止血,另外胸穿时应严格按照操作规程,明确针尖位置、深度、减少穿刺针的提拉次数。穿刺中患者应避免咳嗽及转动,胸穿时咳嗽肺膨胀易被针刺破,病人欲咳嗽时即喝凉开水,可缓解咳嗽,咳嗽剧者应立即拔针。
气胸及相关并发症处理:气胸是胸腔穿刺较为常见的并发症,大部分为少量气胸,无症状者一般不需作特殊处理,少数病例需作单纯抽气或胸腔插管引流术。穿刺时准确定位,并避免进针过深,是防止发生气胸的关键。穿刺操作前应常规行胸部超声检查,了解积液多少及部位情况,肺压缩量多少,有无胸膜肥厚及包裹等,寻找好肋间穿刺点。防止穿刺过深损伤肺部的办法:穿刺针进入皮下后,右手将注射器针芯后拉保持负压(注射器与针头之间应连接延长管),放大实时超声图像,左手持针缓慢渐进,超声图像可见针尖进入组织层次结构途径,最后突破壁胸膜2～3mm即可,此时可抽出胸液。针道及针尖不清时不可粗暴进针,更不应反复提拉穿刺针以使损伤到肺组织;抽少量胸腔积液时,笔者体会应保留50～100ml为宜,以积液量刚好能显示针尖为佳,避免肺泡复张后引起的划伤。