脑出血早期血肿扩大的临床分析

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【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3015（2011）02-0012-02

一直以来多数学者认为脑出血是个极为短暂的过程，由于血液的自凝作用及周围脑组织水肿的压迫，出血在30分钟-60分钟内停止。但近年来随着影像学的高速发展，头颅CT在临床的广泛应用，动态观察24-72h结果显示，部分患者在发病24h内仍有活动性出血，而24-72h内出血者极少。临床上出现肢体力弱加重，血压急骤升高或消化道出血，嗜睡、烦躁、昏迷等意识障碍加重者，复查头颅CT往往可见出血量明显增加。现选择我院近3年内收治的脑出血患者216例，经由临床症状体征及影像学的确诊，其中有49例症状加重， 24h内复查头颅CT已证实为血肿扩大(以血肿体积增大33%以上为标准[1]。分析脑出血早期血肿扩大因素及预防如下：

1 临床资料

1.1 实验组患者49例，年龄22-79岁。其中（1）有高血压病史者32例（病史3-15年，平均收缩压为180-200mmHg，平均舒张压为100-110mmHg），糖尿病者27例（治疗及未经治疗，空腹血糖在8mmol/L以上者），有慢性肝病史者11例（肝功能异常），有饮酒史者（每日饮白酒量＞200g，饮酒史5-20年不等）22例，每晚服用肠溶阿司匹林者（每日75-100mg，持续服用2-5年）6例，肾功能不全6例，凝血异常12例（以凝血四项检查异常者为标准）。（2）出血部位及形态的选择内侧型患者（内囊以内包括内囊）34例，外侧型者（内囊以外包括脑叶等部位）15例，血肿形态不规则密度不均匀者36例，血肿边缘整齐血肿规则者13例。1周内死亡者19例。

1.2 对照组患者69例，年龄27-84岁，男女比例与实验组无明显差异，患高血压病者46例，糖尿病者6例，患肝病者2例，长期饮洒史者9例，肾功能不全者2例，凝血功能异常者4例。其中血肿呈圆形椭圆型肾型等形状规则者45例，不规则者24例，内侧型患者29例，死亡10例，各项选择标准与实验组基本相同。

2 临床实验

2.1 头颅CT扫描时间第1次头颅CT扫描为发病6h内，第2次为临床症状加重，发病24h内头颅CT扫描。

2.2 早期血肿扩大的诊断标准采用Brott标准[2]，为两次CT所示血肿体积比较，血肿体积扩大超过33%者诊断为早期血肿扩大。血肿量＝血肿最大面积长×宽×出血层面数÷2。

2.3 其它检查和方法取患者第1次清晨空腹血做常规及肝肾功能血糖凝血功能的检查，血压为患者入院后24h内，每6h测1次血压的平均值。

2.4 治疗方法血肿扩大组与对照组均予以降颅压，减轻脑水肿，预防并发症及对症治疗。

3 实验结果

早期血肿扩大组患肝病、肾脏疾病、糖尿病、凝血异常、长期规律服用肠溶阿司匹林片及长期饮酒者明显多于对照组（P＜0.05），差异显著。实验组的死亡率明显高于对照组（P＜0.05），有明显差异。实验组平均收缩压、舒张压与对照组无明显差异（P＜0.05）。

4 讨论

脑出血早期血肿扩大通常认为是患者在病程早期由于血管局部血液未凝固止血或早期脱水剂的应用，血肿腔受压减低导致的继续出血，但Mayer则认为脑出血血肿扩大是血肿周围脑组织多个部位的再次出血所致[3]。出血持续时间国内外报道不一，近年来倾向于起病后24h内，如我国周俊山[4]等临床分析报道61.5%的血肿扩大发生在24h内。血肿扩大与患者治疗方式的选择、预后息息相关，我们应及早发现，充分认识其重要性。

4.1 相关因素:（1）年龄与血压高龄及高血压对脑出血早期血肿扩大的影响目前在医学界是有争议的。Fujii等，发现收缩压与继续出血无直接关系，刘克蕴[5]临床资料亦显示二者在早期血肿扩大组与对照组之间无密切的相关性，与本组资料相符； （2）部位与血肿形态实验组中血肿不规则的占73%，对照组为35%，血肿形态不规则者发生早期血肿扩大者明显增多，有显著性差异。内侧型接近脑室系统的患者较外侧型者早期血肿扩大发生率高，考虑与血肿邻近脑室系统，脑室支持较脑实质弱，且因其部位的高度顺应性相对增加了局部压力梯度而不易止血；（3）患有慢性肝病、肾脏病、糖尿病及凝血机制障碍及长期服用阿司匹林的患者容易出现血肿扩大。考虑与患肝脏病时严重的肝功能损害影响了凝血功能，而肾脏病变时影响了血管紧张素II的形成，糖尿病患者长期代谢紊乱导致血管壁的损害，从而使继续出血发生率增大，长期服用阿司匹林抑制血小板聚集，从而影响血管的凝血。（4）脑出血的早期，盲目使用降颅压减轻脑水肿的药物如甘露醇等，导致颅内压骤降，减低了周围脑组织及其局部组织缺血水肿对出血部位的压力，还可使血管渗透性增强，从而使血肿扩大[6]。

4.2 早期发现早期预防血肿扩大:（1）密切观察患者病情变化，发现肢体力弱加重或出现严重的消化道出血等并发症及意识障碍突然加重者，应立即复查头颅CT。（2）调控血压，使血压维持在略高于发病前的水平，血压不宜过低，以免引起脑灌注不足，但对血压急速增高大于200/100mmHg时，仍考虑调控血压，（3）止血剂不能通过血脑屏障，故脑出血患者不主张用止血剂，有以上因素可能影响凝血功能的，可针对性慎用止血剂。（ 4）出血早期颅高压不明显者避免大剂量使用甘露醇等脱水药物。

参考文献

[1] Brott T,Broderick J,kothari R, et al, Early hemorrhage growth in patients with intracerebral. hemorrhage[J].Stoke,1997,28:1-5

[2] Mayer Sacco R L, shi T,et al,Neurologic,deterioration in nonccimatose patients with supratentorial intracerebral.hemorrhage[J]. Neurology, 1994，44:1379-1384

[3] Mayer SA. U ltra-early hemostaic therapy for intracerebral hem onhage[J] stroke 2003,34(5):224-229

[4] 周俊山，张卫东.脑出血早期血肿扩大及相关性因素的分析.临床神经病学杂志，2004,17：48-49

[5] 刘克蕴.脑出血早期血肿扩大的临床分析[J].医学理论与实践，2006,19:532-533

[6] 石义亭，孔宪兰.甘露醇对高血压性脑出血患者早期血肿扩大的影响.中华医学杂志,2000,80:849-851