围手术期抗菌药物临床使用调查分析
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【摘要】目的 调查我院围手术期抗菌药物临床使用情况并进行合理性分析，以提高合理用药水平。方法 随机抽取我院2010年1―6月份出院患者的手术病历240份，根据《抗菌药物临床应用指导原则》对围手术期抗菌药物临床应用进行评价。结果 围手术期抗菌药物使用率为100％，其中预防用药占84.58％，治疗用药占18.41％，手术部位感染(SSI)发生率为6.25％。抗菌药物中位累计使用时间为7d。78.7％病例抗菌药物使用不合理。结论 我院围手术期抗菌药物的临床应用存在用药时间长、选药档次高等不合理现象，应强化临床医师合理应用抗菌药物的意识，加强围手术期抗菌药物临床应用的管理，提高合理用药水平。
中图分类号：R969.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-353-03
抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物,在围手术期合理使用抗菌药物可显著降低手术部位感染(surgical site infection，SSI)发生率。为了规范了医务人员的用药行为，推动了医疗机构合理使用抗菌药物水平。了解我院抗菌药物使用情况，对我院2010年1―6月外科系统围手术期抗菌药物使用情况进行回顾性调查，并对临床用药进行分析：
1 材料与方法
1.1 资料来源 从2010年1―6月份我院出院患者全部病历中，随机抽取有手术病例的病历240份。
1.2 方法 来自我院病案室出院病历，采用回顾性调查分析方法，进行合理性评价。
1.3 评价依据 以中华人民共和国卫生部、中医药管理局联合下发的《抗菌药物临床应用指导原则》、2005版中华人民共和国药典《临床用药须知》化学药和生物卷进行抗菌药物使用合理性评价。
1.4 研究内容 将患者的基本信息(性别、年龄、住院时间、住院科室、出入院诊断)、手术信息(手术名称、切口类别、手术持续时间)、抗菌药物使用情况(用药时机、药物名称、剂量、溶媒品种、用量、给药频率、用药时间)、预防用药效果(有无感染)等信息进行汇总统计，并进行合理性评价，具体标准见表1。
1.5 合理 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》用药的；用药严格按照评价标准所规定进行；用药品种选择抗菌谱尽可能杀灭覆盖手术部位可能感染细菌的抗菌药物。
1.6 不合理 无指征情况、用药不当或用药品种选择抗菌谱不能杀灭覆盖手术部位可能感染细菌的抗菌药物；用药不符合规定的标准。
表1 围手术期抗菌药物临床使用合理性评价标准
Tab 1 Criteria for evaluating the perioperative rational use of antimicrobials
2 结果
2.1 患者和手术的基本情况 共收集2010年1―6月份240例手术病例，其中男性和女性患者分别为116人和124人，平均年龄51岁(5～79岁)，平均住院9 d(1～45 d)。I类、Ⅱ类手术和Ⅲ类切口分别为64例(26.67％)、139例(57.67％)和37例(15.42％)，手术历时平均1.7h(0.3～4.5h)。
2.2 抗菌药物使用情况 240例手术中在围手术期全部使用了抗菌药物，使用率为100.00％，其中术前2 h内开始静脉给药的67例，占27.92％。累计使用1，2，3种抗菌药物的病例分别占所有病例的31.25％、51.67％，17.08％。Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者用药者为预防用药，Ⅲ类切口手术及发生感染用药者为治疗用药[1]。抗菌药物累计使用时间(平均值)为8 d，其中I类切口手术为4d，91%用药时间>24 h；Ⅱ类切口手术为5d，96.3％用药时间>72 h；III类切口手术37例，抗菌药物累计使用时间平均值为9d。
手术前后使用的各类抗菌药物的例数及其占所有用药病例的百分数见表2。从表中可看出，青霉素复方制剂、第二，三代头孢菌素及其复方制剂、喹诺酮类是术前后最常用品种，术后合用抗厌氧菌药物较常见。
2.3 抗菌药物预防性使用合理性分析合理性 Ⅰ、Ⅱ类切口手术术后用药时间普遍太长。术前2 h内给药，选择的药物种类和档次普遍不正确。用药剂量和溶媒体积过大，未严格掌握。此外，还存在用药选择时间、联合用药方面的问题。
表2 围手术期预防使用抗菌药物不合理内容统计结果
Tab 2 Order of different types of irrational use of antimicrobials during perioperative period
3 讨论
3.1 围手术期抗菌药物品种选择 外科预防用抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种[1]。国外推荐使用一代头孢唑林[2]。第一、二代头孢菌素能基本满足术前2 h给药选择需求，青霉素复方制剂因广谱耐酶，而第三代头孢菌素主要作用于革兰阴性杆菌，这些品种对术前预防用药病原菌针对性都不强，在本调查中作为主要用药选择是不合理的。喹诺酮类因大量普遍使用，耐药率较高，因而不宜选取。此外头孢他啶、头孢哌酮/他唑巴坦在预防用药中选择较多，这些品种作为抗铜绿假单胞菌分线保护性用药，起治疗性用药的耐药防线作用，预防性用药不应选取。
3.2 手术期抗菌药物应用时机 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 mL)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(1500mL的病例，术中全部未追加给药，占调查病例13.7％，这样会导致手术期间有效血药浓度不能很好维持，达不到预防用药的效果。本调查显示一个最突出的问题就是预防性用药在术后转变为常规治疗性用药，术后抗菌药物普遍使用大于4 d天，使抗菌药物应用延长。如有体温、血常规、伤口等方面依据支持，可延长抗菌药物使用时间，但往往无病程记录和检查结果，因次不能盲目进行常规治疗性用药。调查发现妇科择期手术有病例入院即开始抗菌药物预防性用药，这是没有必要的。同时发现妇产科手术全部未实行术前2 h内预防性给药，而进行常规术后用药，循征评价妇产科围手术期预防性应用抗菌药物，从术后感染情况发现术前用药与术后用药间感染率差异有显著性[3]，术后开始用药感染例数明显增多。在本次调查中也发现预防用药发生SSI共15例，占总病例数6.25％，其中妇产科6例，占妇产科病例数28.24％。
3.3 围手术期用药时间 调查发现所有甲状腺腺瘤和疝气手术抗菌药物预防性用药4～6 d，作为这些未进入腔道的清洁手术是可以不用抗菌药物，应在24 h内停止。部份病例使用β-内酰胺类抗生素选择一日一次给药，根据该类药物的药动学/药效学特征，应为时间依赖型。在为时间依赖型药物制定最佳给药方案时，药动学参数，如半衰期(t1/2)和在手术部位达到的足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度是必须要考虑的因素[4]，因此，除头孢曲松外必须选择一日2～3次以上给药方案。
3.4 治疗性用药 本调查中治疗性用药41例，病原学检查及药敏试验占26例，按《抗菌药物临床应用指导原则》规定，感染性用药原则应做到有样必采，据病原学和药敏监测结果选择抗菌药物，经验用药前或术中应采标本留样送检，本调查送检病例都在术后抗菌药物使用过程中进行，抗菌药物使用不能有的放矢。12例无依据频繁换药累计达3～4个抗菌药物品种，盲目使用，易致耐药。本次调查中所有抗菌药物都能选择相应合适溶媒，但β-内酰胺类抗菌药物术前2h内使用选取250 mL溶媒较常见，溶媒量大，影响术前半小时内快速给药要求，宜采用100mL溶媒较合理。
3.5 联合用药 抗菌药物的联合应用要有明确指征，如原菌尚未查明的严重感染、多种细菌引起的混合感染、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染、病原菌对某些抗菌药物产生耐药性的感染等需要联合用药。用药目的求其协同，避免拮抗，增加抗菌效力，减少有效抗菌药物的拮抗。联合用药方面，对一些涉及食道、尿道和阴道的手术术后可加用抗厌氧菌药物，其他预防用药没有必要采取联用。此次调查中，二联用药187例，不合理联用43例，占总不合理例数29.86%，主要是一类切口联合抗厌氧菌药物甲硝唑或替硝唑，部分病历是克林霉素联合甲硝唑或替硝唑，克林霉素和甲硝唑或替硝唑抗菌谱有相似之处，预防厌氧菌感染无需联合。
此次调查结果，从侧面反映我院现阶段抗菌药物使用现状及不合理情况。医院应从实际出发，加强抗菌药物的分级管理和临床应用监管，保证临床用药的安全、有效、合理、经济，杜绝抗菌药物滥用而造成细菌耐药的现象。
参考文献
[1]廖晓辉．抗菌药物临床应用中的问题与对策[J]．中华医院管理杂志，2005，21(2)：122―125．
[2]李大魁，盛瑞媛等译.《治疗指南》抗生素分册（原著第12版，[澳]治疗指南有限公司）[M].北京.化学工业出版社，2006.134135.
[3]褚桂芬．循征评价妇产科围手术期预防性应用抗生素的现状[J]．中国现代医学杂志，2006，16(22)：3501．
[4]余自成，曹久发．耐药革兰阴性菌感染治疗的药效学指导原则 [J]．世界临床药物，2007，28(8)：456．