翼点入路显微外科治疗前交通动脉瘤的临床研究

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【摘要】 目的 探讨颅内前循环动脉瘤的外科治疗方法及疗效。方法 回顾性分析48例行翼点入路显微外科治疗前交通动脉瘤患者的临床资料。结果 48例前交通动脉瘤患者经翼点入路均成功夹闭,恢复良好83.3%,中度残疾10.4%,重度残疾6.2%,无死亡病例;随访GOS评分5分38例,4分3例,3分2例。结论 经翼点入路显微外科手术治疗前交通动脉瘤,术中暴露清楚,夹闭瘤颈可靠,是一种有效的治疗方法。

【关键词】 前交通动脉瘤;翼点入路;显微外科

颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血的常见原因。前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的30%～35%。由于该部位解剖关系重要且复杂,动脉瘤方向多变,是最难处理的颅内动脉瘤之一。我院神经外科2006年1月至2009年10月经翼点入路显微手术治疗颅内前循动脉瘤48例,效果较理想。

1 临床资料

1.1 一般资料 男21例,女27例;年龄21～69岁,平均46.8岁。术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级10例,Ⅱ级28例,Ⅲ级6例,Ⅳ级4例。所有病例均在入院后3 d内行全脑血管造影术(DSA),证实均为前交通动脉瘤,其中37例只有一侧颈动脉造影显示出动脉瘤,该侧A1段增粗,而对侧A1段发育不良。11例双侧造影均能显示动脉瘤。CT检查证实,40例头颅发现蛛网膜下腔出血,2例有纵裂小血肿占位,4例有额叶底面血肿,2例CT增强时发现基底池内高密度影,术中发现颅内血肿4例。

1.2 手术时机及术式 36例Ⅰ～Ⅲ级患者采用早期手术,8例Ⅰ～Ⅲ级患者采用急诊手术,5例Ⅳ～Ⅴ级患者采用延期手术,手术均采用翼点入路,动脉瘤颈夹闭。

1.3 术后处理及随访 手术后送入监护室密切观察生命体征,适当提升患者的血压,予以尼莫地平预防脑血管痉挛等处理。患者术后从临床和影像两个方面进行随访,分别于手术后3个月、6个月和1年进行随访。随访时间3～12个月,平均6个月。结果采用GOS评分进行评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

手术夹闭动脉瘤48例。术中动脉瘤破裂7例(14.6%),均临时阻断载瘤动脉后成功夹闭动脉瘤。手术后按GOS结果评定:恢复良好40例(83.3%),中度残疾5例(10.4%),重度残疾3例(6.2%)。本组43例得到随访,随访时间为3~12个月,平均6个月,GOS评分5分38例,4分3例,3分2例。有4例发生手术后脑积水,后期行分流手术后效果稳定。

3 讨论

3.1 颅内动脉瘤的主要治疗方法 目前,采用显微神经外科技术夹闭瘤颈是治疗颅内前循环动脉瘤最理想的方法。翼点入路主要优点有[1]:①在脑池内手术,可以减少脑组织的损伤;②术中到达前交通动脉的距离最短,便于操作;③可以显露双侧A1段,便于术中临时阻断动脉瘤供血动脉,控制术中出血;④从侧面放置动脉瘤夹比较方便;⑤可以保留双侧嗅神经。虽然近年开展的可脱性球囊栓塞术、微金属弹簧圈等治疗方法也有其适应证,但对于颅内前循环动脉瘤来说,外科手术显露和夹闭动脉瘤相对容易,花费较低,不易复发,因此手术的优势大于介入栓塞。本研究结果也显示,48例经翼点入路显微外科手术治疗前交通动脉瘤,术中暴露清楚,手术后按GOS结果评定:恢复良好83.3%,中度残疾5例10.4%,重度残疾3例6.2%,并且经过随访,GOS评分5分达到38例,表明经翼点入路显微外科手术治疗前交通动脉瘤,是一种有效的方法。

3.2 手术治疗时机的选择 本文结果表明,Ⅰ～Ⅲ级的患者可早期手术,而Ⅳ、Ⅴ级患者的一般状况很差,应先保守治疗,待病情分级在Ⅲ级以内时再进行手术。但如果患者合并颅内血肿、脑积水致颅内压急剧升高导致脑疝时,为挽救患者的生命,应及早进行急诊手术。

3.3 对术者的要求 术者应熟练掌握显微操作技术和显微解剖知识,术前仔细分析DSA图像,充分了解动脉瘤的部位、指向、大小及与周围血管的关系。对于绝大多数的前循环动脉瘤来说,翼点入路充分磨除蝶骨嵴及眶顶后外侧面,达到或接近蝶骨小翼附近,克服骨性结构对视角的限制,术中充分打开蛛网膜、脑池,吸出脑脊液、有利于手术的暴露减少对脑组织的牵拉。Yasagr[2]认为,除下列情况外均应采用右侧入路:左侧额叶脑内血肿,合并左侧大脑中动脉或颈内动脉动脉瘤,起自左前交通动脉角的巨大血栓性动脉瘤。李美华等[3]认为,前指向和前下指向的动脉瘤脑池的解剖顺序为术侧裂池-颈内动脉池-术侧视神经-额底基底纵裂池-终板池-AcoA复合体-视交叉池,而向上指向、向后指向、后下指向的动脉瘤脑池解剖顺序为术侧裂池-颈内动脉池-视交叉池-终板池-额底基底纵裂池-AcoA复合体。而秦尚振等[4]认为,经翼点入路对处理Willis环前部的动脉瘤具有特别的优势,手术路径最短,视野角度最大,可以很好地暴露,对脑组织的牵拉较轻,可在直视下顺利夹闭,操作简便,是处理前循环动脉瘤的经典入路。对于危重的SAH的患者,如果造影发现介入可行,向家属交代手术方式,采用介入栓塞治疗。如微小的宽颈前交通动脉瘤,介入治疗难度大,则采用手术治疗。介入有其适应证。对于不同的患者,要有不同的处理策略,尽量减少对患者的损伤,减少手术后并发症的发生。

参 考 文 献

[1] 赵继宗,袁葛,孟国路. 颅内动脉瘤手术入路. 中国临床神经外科杂志,2001,19(2):23-27.

[2] Yasargil M. Microneurosurgery.Vo1Ⅱ.New york:Thieme,1984:165-231.

[3] 李美华,徐庚生,洪涛,等. 前交通动脉瘤的显微外科治疗. 中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(8):367-368.

[4] 秦尚振,马廉亭,朱贤立,等. 颅内动脉瘤手术治疗分析(附172报告). 中国临床神经外科杂志,2000,5(1):13.