84例老年肺炎临床观察及护理体会
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【摘要】将84例老年肺炎的护理体会介绍如下。本组男51例，女33例；年龄60-92岁，平均72.2岁；农村57例；城市27例。本组患者并发呼吸衰竭6例，低氧血症36例，上消化道出血3例，电解质紊乱21例，意识障碍3例。经积极救治75例患者康复。
【中图分类号】R845 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0033-02
老年肺炎是指60岁以上（或65岁）患者所患肺炎[1]，这种肺炎无论在感染学、呼吸道感染学、老年学，还是在预后上，都占有至关重要的地位。据我国卫生部近些年公布的十大死因呼吸系统感染在我国农村一直稳居首位，在城市占第四位老年肺炎在感染疾患分类中占46.3%，也占首位[1],足见其重要,也可见医院获得性肺炎的危险性更大。 近年来老年人口比例逐渐增高，而老年人因形态、生理、生化改变都导致老年人患病机会增加。老年人一旦感染肺炎疾病进展快，治疗难度大，病死率高，因此对老年肺炎的治疗、观察和护理至关重要。
1 临床特点
老年肺炎有明显的几大特点：①基础疾病多，且严重，难于治愈，免疫功能下降。随着年龄增长呼吸系统、循环系统、脑血管疾病增多，还有消化系统疾病、糖尿病、老年痴呆、恶性肿瘤等。老年肺炎中相当一部分是因误吸引起，本组有21例患者是由于误吸导致肺炎发生。②临床症状不典型，得到及时就诊的少。老年人体质虚弱，呼吸系统反射活动减弱，因此肺炎临床症状不典型[2]，呼吸疾患特有症状不明显，而其他系统症状，如意识障碍、腹部症状反而明显，以致误诊。本组有9例患者仅表现为乏力、纳差、腹胀而无明显咳嗽咳痰，出现高热的1例，意识障碍1例，③病情进展快，并发症多，病死率高，治疗的时效性差，机体恢复慢，本组1例病人因多脏器功能衰竭而死亡。
2治疗与护理
2.1治疗:老年肺炎的治疗需要争分夺秒，全面仔细地观察病情，防止从单纯肺炎转向呼吸衰竭、全身炎症综合症及多器官功能衰竭。
2.1.1抗生素 选择有效抗生素是关键，首先要分清患者是CAP还是HAP，结合本院今年使用的抗生素状况及病原菌培养结果来选用抗生素，对重病例使用广谱抗菌素。
2.1.2 皮质激素皮质激素的抗炎、抗毒素、抗渗出、抗氧化等作用对治疗肺炎是有利的，根据4条使用激素的标准[1]即①肺炎发病4日内；②PaO2＜8.0Kpa;③广谱抗生素足量；④观察疗效如不满意则不必超过7日。此外，皮质激素具有排钾作用，老年人肾功能减退，易引起低钾血症，而补钾不慎又极易导致高钾血症[4],使用皮质激素期间予血钾监测，心电监护，严密观察血钾情况，及时纠正电解质紊乱。
2.1.3 保护重要脏器、维持水电解质酸碱平衡 保护机体各脏器的功能在老年肺炎治疗中很重要，不仅肺脏，其他脏器随年龄增加也有各种各样的衰退，无论是疾病本身，还是医源性的都要时刻保护各脏器的功能。
2.2护理:
2.2.1 严密观察生命体征，给予多功能监护仪监测心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度，老年病人尤应注意观察神志、精神状况，观察电解质及血气分析，加强巡视，及时记录。注意并发症的观察，发现患者意识、神志呼吸节律改变是病情危重的表现，须立即救治，本组有2例出现意识障碍，血气分析报告：动脉血氧分压（PaO2）50~53mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)80~100mmHg,PH10~7.30,提示是代偿性呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰，及时的使用呼吸机（临床上不一定都选择这种模式。）辅助通气治疗后，病情改善。
2.2.2 保持呼吸道通畅老年病人尤其是脑血管意外后遗症和老年痴呆的病人，咳嗽反射减弱，不能有效排痰，常有气道分泌物的潴留，给予翻身拍背，指导患者深呼吸及2步咳痰法训练，协助病人取坐位或半坐卧位，胸前抱一软枕，平静呼吸数次后深吸气末屏住呼吸10秒钟，接着用力咳嗽，将气道深部的痰咳出。鼓励患者自行咳痰，以减少负压吸痰引起的不适与并发症。给予雾化吸入时指导病人深吸气，使雾化药液可达气管黏膜。
2.2.3 及时采取痰液标本为临床用药提供依据留取标本前指导和协助病人漱口，拍背促进排痰，痰标本留取后及时送检，对不能有效配合留取痰标本的痴呆病人采用气道内吸痰的方式留取，将吸引器连吸引管，在吸引管与吸痰管之间连接一个“双耳”试管，由两人配合操作留取痰液。
2.2.4 呼吸衰竭的病人按医嘱尽早行无创呼吸机辅助呼吸治疗，比如使用双水平正压通气可有效改善患者呼吸功能，减少气道插管的机率[5]。上机前做好解释工作，消除病人紧张心理，取得病人的配合，按医嘱合理调节呼吸机参数，吸气末（IPAP）10cmH2O，呼气末压（EPAP）5cmH2O，吸氧流量（FiO2）40~60%,注意观察呼吸机的运转情况及病人的病情变化，指导病人闭唇呼吸，监测动脉血氧分压（PaO2）及血氧饱和度（SaO2）,根据血气分析及时调整呼吸机参数，注意观察使用呼吸机的并发症，观察有无胃肠胀气、排痰困难，及时发现及时处理。上机期间密切关察患者排痰情况，发现痰液多及时脱机排痰，脱机期间改鼻导管吸氧（5L/分），防止脱机低氧血症发生。
2.2.5 心理护理 对老年人的心理治疗和生活信心的鼓励是不可缺少的治疗手段，老年病人患病后容易产生焦虑、悲观、恐惧、孤独等负面心理，及时给予心理疏导，关心体谅病人，多与病人沟通，建立良好的护患关系，各项操作前耐心做好解释，是病人有安全感。有研究表明，焦虑与家庭内支持、家庭外支持呈明显正相关[6]。鼓励亲友按时探望，允许家属陪护，给病人心理支持，减轻孤独感，使其保持乐观愉快的心情，积极配合治疗，促进早日康复。
2.2.6 营养支持 给予高热量、高维生素、易消化的食物，鼓励病人进食，心肺情况允许的情况下多饮水，有利于排痰。进食呛咳的病人，进食时取高半卧位或坐位，进食速度宜慢，以免呛咳引起误吸加重病情。对容易误吸的脑中风后及痴呆的患者留置鼻胃管，给予鼻饲高能流质，满足机体营养需求。使用呼吸机时合理安排上机与进食时间，保证营养供给。
2.2.7 健康教育 重点是预防，根据调查每年冬春季是老年肺炎的高发时期，外出时要注意保暖，加强体育锻炼，做些力所能及的运动，如深呼吸，太极拳。散步，慢跑等运动，增强体质，保持居室空气清新，不到人群拥挤空气污浊的场所，及时就诊，得到及时有效的救治。
3体会
老年肺炎有其疾病特点，典型肺炎症状不明显、就诊迟，疾病变化快，并发症多、预后差。治疗中除严密监护、及时治疗外，及时的采取痰液标本至关重要，根据病原菌使用抗生素是有效控制感染的关键，此外，营养支持和心理护理是促进疾病康复的保证。
参考文献
[1] 张金铭.呼吸系统疑难病和罕少病.天京.天京科技翻译出版公司，2004，4：44-47
[2] 冯炜.老年肺炎患者的临床治疗体会.中国民族民间医药，2009，18（2）：97
[3] 朱晓梅.浅谈老年人合理用药.中外医疗，2009，28（3）：95
[4] 王怀良.老年人药物治疗应注意的问题.中国社区医师，2002，8（23）：20-21
[5] 徐国建，彭丽萍，吕晓红等.双水平正气道压通气治疗老年肺炎并发肺水肿疗效观察.吉林大学学报（医学版），2007，33（2）：347-349
[6] 王文，王汉民.应对方式和社会支持对行血液透析治疗的终末期肾病患者心理状况的影响.中国临床康复，2002，6（9）：1297-1298
作者单位：611130 成都市第五人民医院