后循环脑梗死78例临床及预后分析
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摘要目的：研究后循环脑梗死的危险因素、影像学改变、CTA或DSA结果及预后。方法：收治发病时间＜3天的后循环脑梗死患者78例，所有患者入院后均行头颅CT或MRI，心脏超声、颈部血管超声、经颅多普勒、头颈CTA或DSA等血管评价等，于入院时、4周、8周行Barthel指数评估，了解患者的预后情况，评价患者的危险因素、病变部位、DSA表现及预后的关系等。结果：78例后循环脑梗死患者中，8周后患者Barthel＞85分64.1%，Barthel＜85分30.8%，死亡5.1%。结论：后循环脑梗死的临床表现多样，头颅CT或MRI是诊断后循环脑梗死的重要手段，及时行头颈CTA或DSA检查，明确病变的部位及范围，及时采取有效的内科及介入、外科治疗，提高患者的预后。
关键词后循环脑梗死危险因素影像学DSA结果预后
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.055
后循环(posteriorcerebralcirculation)又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。后循环脑梗死占缺血性脑卒中的20%，后循环脑梗死的致残率、致死率高，预后差，其中基底动脉闭塞死亡率达90%左右，即使采用积极的溶栓治疗，存活率也仅有50%［1］，回顾性分析78例后循环脑梗死患者的资料，探讨危险因素、影像学表现、头颈CTA或DSA结果及预后等。
资料与方法
2009～2011年收治后循环脑梗死患者78例，发病时间＜3天，行血常规、尿常规、大便常规+潜血、血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、肝肾功能、心肌酶等化验，经头颅CT或MRI确诊为后循环脑梗死，排除脑肿瘤、脑出血、脑外伤、脑干脑炎、脱髓鞘疾病等。78例后循环脑梗死患者中，男56例，女22例，平均年龄58.2岁，临床表现为头晕或眩晕58例，共济失调46例，眼球运动及瞳孔异常4例，意识障碍8例，构音障碍34例，延髓球麻痹10例，运动障碍45例，感觉障碍36例，周围性面神经瘫痪13例。
方法：所有病例均经头颅CT或MRI检查证实，并行心脏超声、颈部血管超声、经颅多普勒、头颈CTA或DSA等血管评价等，于入院时、4周、8周行Barthel指数评估，了解患者的预后情况。
结果
危险因素评估：高血压病45例，吸烟史36例，高脂血症35例，糖尿病21例，心脏病合并房颤15例，既往卒中病史12例，高同型半胱氨酸血症5例，多种危险因素18例，病因未明8例。
影像学表现：经头颅CT或MRI检查显示，单发病灶病变48例，其中丘脑5例，枕叶或颞枕叶5例，小脑6例，中脑2例，脑桥25例，延髓5例。多发病灶组30例。
头颈CTA或DSA结果：78例患者中，基底动脉主干狭窄15例，狭窄率50%～90%；闭塞1例，一侧椎动脉V1段狭窄8例，一侧椎动脉V1段闭塞12例，一侧椎动脉V4段狭窄14例，狭窄率40-95%，一侧椎动脉V4段闭塞9例，双侧椎动脉闭塞2例，一侧大脑后动脉未显影4例，一侧小脑后下动脉起始部狭窄4例，无椎基底动脉狭窄及闭塞9例。
预后：78例后循环脑梗死患者中，8周后患者Barthel＞85分50例(641%)，Barthel＜85分24例(308%)，死亡4例(51%)。
讨论
后循环脑梗死临床表现较为复杂，最常见的症状为眩晕、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调，其中一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。最常见的临床综合征为延髓背外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征等。对于老年患者出现眩晕时，应详细地进行神经系统查体如颅神经、深浅感觉及共济检查等，对于有明确的神经系统定位体征的患者，应及时行头颅CT或MRI检查，早期明确诊断，以防误诊及漏诊。
后循环脑梗死患者的危险因素为高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症等，其中高血压仍为最主要的危险因素，这与文献报道一致［2］。对于后循环脑梗死患者应重视筛查各种危险因素，及时行头颅CT或MRI，心脏及颈部血管超声、经颅多普勒、头颈联合CTA或DSA等血管评价等，明确病变的部位、病变的范围与责任血管的关系，从后循环缺血的病因及发病机制入手，综合患者发病时间及临床、影像学改变等，及时进行有效的静脉或动脉溶栓、抗血小板聚集、抗凝、扩容、控制危险因素、血管内球囊扩张或支架植入术、外科手术、康复等治疗手段等，积极干预病情的进展，防止恶性事件的发生。
后循环缺血所累及的大脑半球结构主要为枕叶、颞叶内侧及深部丘脑，另外少数还会累及到胼胝体及胼胝体压部，内囊后肢，脑室旁、扣带回等。后循环脑梗死的头颅CT或MRI检查结果显示，脑桥、小脑、枕叶及丘脑为后循环梗死的最常见累及部位，后循环脑梗死有意识障碍者，往往提示病灶面积大或病灶范围广。后循环脑梗死中以脑桥梗死最常见，多发于脑桥的原因考虑与脑桥的供血动脉的解剖特点有关，供应脑桥的动脉如旁正中动脉、短旋支、长旋支等动脉管腔细，侧枝循环少，并且是从基底动脉发出后垂直旁入脑桥内。推测脑桥病变常见的病因：①基底动脉主干的粥样硬化性闭塞：闭塞的基底动脉覆盖穿支动脉的血管，形成了脑桥的梗死灶。②脑桥穿支动脉病变：如果DSA或CTA示基底动脉无狭窄或闭塞，桥脑单侧或双侧病灶的出现，可能的原因为穿支动脉病变所致玻璃样变，小动脉起始部粥样硬化。③血液动力学异常所致低灌注：如果双侧椎动脉V1段高度狭窄，或双侧椎动脉V4段狭窄或闭塞，或一侧椎动脉狭窄，另一次椎动脉闭塞，均可引起基底动脉的低灌注。小脑病灶的出现，伴或不伴有延髓症状，多由于小脑的三支供血动脉病变所致，约40%后循环脑梗死是由于栓子脱落所致［3］，栓子大多来源于心脏及近端大血管，如锁骨下动脉、头臂干、椎动脉等，最易发生的栓塞的部位为基底动脉的尖端，即大脑后动脉及小脑上动脉［4］，导致临床上常见的基底动脉尖综合征。小脑上动脉及小脑前下动脉闭塞的几率较低，多与小脑后下动脉粥样硬化有关。通过对后循环梗死的临床症状及体征，结合头颅CT或MRI的表现，病变解剖部位、受损血管、甚至对可能病因有一个基本的判断，如小脑上动脉及大脑后动脉分布区多发脑梗死，常见的病因为心源性栓塞或动脉-动脉的栓塞所致［5］。而小脑后下动脉及延髓深部穿通动脉供血区域所致的梗死，最常见的原因为椎动脉V4段病变所致［6］。
总之，了解后循环脑梗死的常见临床表现，认真详细查体，及时行头颅CT或MRI检查，积极行危险因素的筛查及血管评价，进一步判断可能的病因及发病机制，对后循环脑梗死进行早期诊断，采取积极的内科保守治疗如溶栓或介入治疗、外科手术、康复等综合治疗，提高后循环脑梗死的远期预后等。
参考文献
1龚涛,陈海波.后循环脑梗死临床表现及磁共振成像的关系.中国脑血管病杂志,2005,7:304.
2施国文,李焰生.后循环脑梗死的危险因素分析.临床神经病学杂志,2008,4:265.
3乔亚男,王默力.椎基底动脉狭窄或闭塞与后循环梗死.北京医学,2008,4:236.
4TaylorC,SelmanW,RathesonR.Stealaffectingthecentralnervoussystem.Neurosurgery,2002,50:679-689.
5YouR,MeneillJJ,OMaleeyHM,etal.Riskfatorsforlacunarinfarctionsyndromes.JNeurology,1995,45:1483-1487.
6王群.MRI对脑干梗死的诊断价值［J］.中国神经精神疾病杂志,1993,19:117-118.
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