巨大肝癌的非规则性肝切除

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇巨大肝癌的非规则性肝切除范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【摘要】 目的 介绍直径10~22 cm巨大肝癌非规则性肝切除的手术经验。方法 巨大肝癌非规则性肝切除的手术要点，包括右叶肝癌左侧卧位，抬高40°，肋缘下Kocher切口，左叶肝癌平卧位，双肋缘下人字型切口，肝门Pringle手法血流阻断20min，放开5 min。距肿瘤边缘1~2 cm钳夹法快速切除肝癌，缝扎肝创面管道，肝创面对拢缝合。结果 无手术死亡率、无术后肝衰、出血等并发症，术后复发率为70.0%，5年生存率为15.5%，3年为82.2%。结论 掌握肝脏血运与交通支丰富的特点，非规则性肝切除对肝癌合并肝硬化保留正常肝体积具有重要的临床意义，只要术前准确判断肝脏储备功能，有效控制出血，巨大肝癌非规则性肝切除实用、有效和安全可行。

【关键词】原发性肝癌；非规则性肝切除

Irregular hepatectomy of 45 cases of bulky hepatocellular carcinama

WANG Da-qiang，XU Hong-yan,TANG Guo-hong.Abdominal Surgery,Tumor Hospital of Jilin 132002，China

【Abstract】 Objective Introduce the experience of operation in irregular hepatectomy bulky hepatocellular carcinama (diameter:10~22 cm).Methods Some points of hepatectomy operation，including the body and insition，and then hepatec hilum vascular occlusion costs twenty minutes，the patency time is five minutes，the distance about tumor edge is 1~2 cm,so hepatectomy is safty，clamp method can cut the liver quickly and hepatic wound closed suture.Results No mortality after the operation,there is no hepatic failure，bleeding complicationg etc.the recurrence rate affter operation is 70.0%and survival rate in 5 years is 15.5%,in 3 years is 82.2%.Conclusion master the peculiarity of liver blood motion and traffic blood vessel，irregular hepatectomy to liver cancer when cambined cirrhosis retained normalty liver volume has important significance in clinical so as to judge reserve function of liver accuratly and cotrol the bleeding effectively.It is practical effective and safe to deal with the bulky liver cancer which irregular hepatectomy.

【Key words】Hepatocellular carcinama；Irregular hepatectomy

对于直径>10 cm的原发性巨大肝癌(简称肝癌)的治疗，目前认为手术切除仍然是最有效的治疗方法之一。鉴于我国肝癌患者80%以上合并肝硬化，肝切除术式的选择和规则程度必须根据肿瘤的大小、部位、数目和肝硬化的程度而定，要求肝切除范围力求最小，手术危险性最小，又能达到根治的目的。本院自1996年10月至2008年10月对45例巨大肝癌采用非规则性肝切除术治疗效果良好,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男37例，女8例。年龄43~60岁，病程1~2个月，无症状体检发现6例，甲胎蛋白阳性率为75.5%合并慢性活动性肝炎3例，肝硬化为93.3%，肿瘤位于右肝40例，直径12~22 cm，左肝5例，直径10~13 cm。术前评估：对切除的可能性判断主要从三个方面考虑：1)一般状况包括心、肺、肾功能及有无糖尿病;2)肝储备功能主要通过Child 分级，ChildA级 42例，B级3例；3)肿瘤局部情况通过超声、CT、MRI 确定肿瘤大小、数目与血管的关系。

1.2 手术要点 全部采用非规则性肝切除术，切缘距肿瘤边缘1~2 cm，：右肝采用左侧卧位，右侧抬高40°，肋缘下Kocher 切口，左肝平卧位，双肋缘下人字型切口，全部行间歇性肝门血管阻断(pringle手法)，阻断20 min，开放5 min，43例一次阻断时间内完成肝切除，3例2次阻断完成。钳夹法切肝，肝离断时间11~23 min，术中失血100~500 ml，肝创面对拢缝合。

2 结果

病理检查： 肝细胞癌45例，全部合并肝硬化，肝切缘无癌残留，肿瘤包膜完整，全组无手术死亡。 复况：术后36例复发，复发率为70.0%，3年内复发40例，3年后复发4例，最迟术后8年复发。生存情况：8年1例、5年6例、4年9例、3年28例、4个月1例，5年、3年生存率分别为15.5%、82.2%。

3 讨论

规则性肝切除(rugular hepatectomy)是严格按照肝的解剖分叶和分段为基础的整叶或整段的肝切除，又称解剖性肝切除。而非规则性肝切除(irregular hepatectomy)是不完全符合肝的解剖，常在保留残肝血供的基础上，以肿瘤为中心做距肿瘤边缘1~2 cm的局部切除，手术死亡率在5%以下，术后5年生存率为30%~40%［1］。我国80%以上的原发性肝癌合并肝炎后肝硬化，多数患者因肝功能损害而不能耐受大范围的肝切除术和术后易发生的肝功能衰竭。因此，除切除肿瘤外，肝切除量应尽可能减少，肝癌术后复发的来源主要由伴有血管侵犯的进展期肝癌的肝内播散(intrahepatic metastasis，IM)和在原肝硬化基础上出现新的癌灶，即非同步多中心的癌变(metachronously multicentric occurrence，MO)［2］因此，即使做规则性大范围的肝切除，也不能防止复发；此外，肝癌的生长并非遵循肝段、肝叶的解剖生长，肿瘤生长可在两个段间、两个叶间或更多的段和叶间生长。按正常解剖的肝段、肝叶切除治疗，可能会同时切除几个肝段的正常肝组织，造成残肝体积不足，术后肝衰。而实际在术中发现由于巨大肝癌压迫肝脏使血管移位改变了正常叶、段的解剖关系和虚拟界面的确立，难以按照严格意义上的解剖学概念去完成准确的规则性肝切除。而非规则性肝切除恰好灵活而有效的解决了这个难题。

现在认识到肝脏的血供有几个特点：①肝脏有门静脉和肝动脉双重血供，经肝静脉、肝短静脉回流；②肝癌供血主要来源于肝动脉，肝动脉有20余支侧支供血的通路，结扎肝动脉侧支迅速建立，不致引起肝坏死；③结扎门静脉分支亦无肝坏死，说明其侧支同样丰富；④过去认为肝静脉之间无充分侧支，肝段静脉被结扎后则必须切除相应的肝段。现在认识到在保证一条肝静脉通畅和门静脉、肝动脉完整的情况下，被结扎肝静脉的肝叶或肝段之间有丰富的侧支循环不会出现肝坏死。上述特点是非规则性肝切除的解剖学依据，因此，非规则性肝切除是一种安全的手术方法。

巨大肝癌手术病例的选择主要是Child A级、B级慎重、C级禁忌。非规则性肝切除的技术要点：①与切口，右半肝取左侧位，右抬高40，右肋缘下Kochet切口，用悬吊肝拉钩将肋弓拉开，肝脏暴露充分，由于重力作用肝脏下垂便于肝脏的韧带游离，左肝双肋缘下人字切口同样使肝脏暴露充分；②充分游离肝周韧带使肝脏托出或托于手上，便于切除和手捏控制出血；③遵循距肿瘤边缘1~2 cm的原则［3］，沿肿瘤形态的边缘断肝；④熟悉肝脏的解剖，在术中判断肿瘤与血管的关系，在切肝过程中避免损伤重要管道，保证残肝的血运；⑤控制出血，在年龄，Child分级、肝硬化、 肿瘤大小中控制出血是最重要的因素，肝门血管阻断pringle 手法简便有效，可明显减少术中出血，已被Belghiti 等的研究证实［4］。本组病例肝门阻断时间为20 min，多数在一次阻断时间内完成断肝；⑥切肝方法，由于肝癌伴有肝硬化，肝门阻断热缺血时间长易引起术后肝功能衰竭，肝门阻断开始计时，并迅速准确操作，沿予切线钳夹法在两钳间切断肝之管道，助手扶钳暂不结扎，完成断肝后，放开肝门阻断，统一结扎肝创面管道；⑦肝断面处理，笔者采用对拢缝合的方法闭合肝创面，不但愈合快，且可防止术后出血、胆漏等并发症。

虽然巨大肝癌是肝癌切除的重点和难点，但巨大肝癌包膜多较完整，尤其生物学行为相对较好的孤立性巨大肝癌，一旦切除存活率较高，甚至可以达到治愈的目的。只要准确评估患者的耐受力，掌握非规则性肝切除手术的技术，有效控制出血，巨大肝癌非规则性切除实用、有效、安全可行。

参考文献

［1］ 黄洁夫.肝脏胆道肿瘤外科学.人民卫生出版社，1999：497.

［2］ Nomoto S，Kinoshita T，Kato K，et al.Hypermethylation of multiple genes as clonal markers in multicentric hepatocellular carcinoma.Br J cancer，2007，97 (9):1260-1265.

［3］ 吕新生.肝脏门脉高压症外科学.湖南科技出版社，1995：333.

［4］ Belghiti J，Noun R，Zante E，et al.portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection:a controlled study.Ann surg，1996，224(2)：155.