咽喉瘘预防与治疗
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【摘要】目的探讨咽喉手术引流改进。方法对我科2008年5月――2013年5月咽喉手术126例引流管进行改进，吻合口区黏膜外放置引流，术后中低压引流、局部加压包扎等方法。结果咽瘘发病率小于1%（1/126）。结论持续中压引流对咽瘘预防和治疗效果明显。
【关键词】咽喉瘘；引流；手术；防治
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309229文章编号：1004-7484（2013）-09-5051-02
咽瘘多指唾液贮积皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口外，使下咽或食管腔与皮肤相通成窦道，唾液或食物经此向皮肤外溢出。咽瘘是下咽和全喉切除术后最常出现的早期并发症，其发生率在32%-386%。影响因素有肿瘤分级、手术时间、和术前放疗；本文仅就围手术期引流改进，探讨咽瘘预防及治疗。
1资料和方法
11临床资料2008年――2013年我科行喉切除术126例，其中男120例，女16例，年龄47-78岁，平均年龄607岁，其中全喉切除9例，水平半喉切除57例，垂直半喉18例，3/4喉切除30例，保留一侧勺状软骨4例，劈裂保留8例（功能性全颈或区域清
扫），部分及大部分喉切除117例。术后切口均一期愈合，无咽瘘发生。
12手术方法黏膜减张缝合，必要时剪除部分软骨，以软骨膜修补咽喉腔，黏膜外加强缝合一层，沿黏膜对合线防止硅胶输血管一根，剪椭圆形侧孔，带状肌重叠1-2cm缝合，术后接中压引流，三天拆除。
2结果
除一例患者行环咽缝合，刀口裂开外，所有患者，无咽瘘发生，术后患者颈部切口创缘干燥均无红肿渗出达一期愈合。
3讨论
31吻合口区带状肌下持续低压引流咽瘘影响因素有肿瘤分级、手术时间、和术前放疗；其他相关因素包括营养、手术技巧、术后吞咽等；排除术后黏膜裂开因素，所有咽瘘临床症状表现为体温升高，皮瓣红肿，恶臭；遵循吻合口区积液（血）、感染、咽瘘三部曲。传统引流管放置于颈阔肌下或仅仅侧颈部，对于吻合口黏膜周围积液（血）引流不畅或无作用，为血液内细菌提供良好培养基，继而黏膜裂开，局部脓液积聚，局部皮肤红肿，恶臭，咽瘘形成；我科采用输血管防止与吻合口区带状肌或黏膜外，与吻合口相等长度剪侧孔4-6个，保证充分引流；侧孔为椭圆型，孔口边缘光滑，减少拔管时组织损伤，增加渗出；引流管径合适，避免引流管过粗，组织间血运减少，拔管后留有空腔影响吻合口区各层次间愈合；引流压力为20kpa，避免侧孔黏膜或过度吸引，影响血运，示引流多少每天间断解除负压2`4次，防止无侧孔区积液，时间2-3天，待无引流液拔除。
32咽瘘后持续中低压引流对咽瘘的治疗作用，传统负压引流接负压引流器，引流内口放置于粘膜下层，痰液一经引出，周围软组织易于被吸附，不但导致引流不畅，局部组织受负压吸引，导致渗出，肿胀，刀口张力加大，加重裂开危险，放置于咽腔者负压难以持久，本组患者改用中心负压持续中压吸引，引流管内扣放于粘膜内侧，保证持续有效吸引，对于不自主吞咽唾液有吸除作用，瘘道局部保持合适干湿度，促进楼管周围组织较早愈合，拔管后甲硝唑冲洗后加压包扎，瘘管愈合。
33负压环境对伤口愈合的作用负压封闭引流技术（Vacuum Sealing Drainage，VSD术）能全方位去除细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收；可控制的全方位负压作用，为主动引流提供了动力，促进局部的血液循环加快，刺激了组织新生。在持续负压引流作用下吸净创面的坏死组织和/渗液，保证创面的干燥，加速肿胀消退，保持创面新鲜。持续强负压吸引（>40kPa）可促使瘘口的周围软组织相互靠拢，在早期瘘口尚小时就可促使瘘口闭合。要完全排出伤口分泌物，又避免分泌物返流，至少需要93-133kPa的负压，而稳固创面的对合则需要更大的负压。本组咽瘘患者使用负压选择200kPa，经过两周处理，电子喉镜检查示瘘管愈合。
参考文献
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