张伽伽教授治疗小儿久咳的经验
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中图分类号：R25611
文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2013）07-0005-03
咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的疾病之一，久咳即慢性咳嗽，是指儿童反复持续咳嗽≥4周。引起咳嗽的原因复杂，尤其是小儿的慢性咳嗽，造成诊断困难，而常用的治疗方法又效果欠佳，影响患儿的身心健康、学习生活，并带来家长和社会额外的经济负担。小儿久咳不愈当属中医学“咳嗽”范畴。因小儿生理特点有“脏腑娇嫩，形气未充”，且五脏之中“肺常不足”、“脾常不足”、“肾常虚”，《医学三字经・小儿》云“稚阳体，邪易干”[1]，因此，小儿感受外邪后损伤更甚，若治疗不彻底或是护理不合理，导致病情反复，病程迁延难愈，故小儿久咳临床较多见[2]。
张伽伽，广东省广州市越秀区中医医院（南院）儿科副主任医师，从医四十余年，具有丰富的临床经验，最擅儿科，在治疗小儿咳嗽方面颇有建树，用自拟“宣肺止咳汤”加味治疗小儿久咳，临床效果显著。笔者随师张伽伽主任学习多年，获益良多。
张伽伽主任认为每种疾病都有自身病因病机及临床特点，故常在治疗儿科疾病时，根据该病病因病机拟出基本方，再根据各种不同的证型及临床特点予以加减，巧于变通，效如桴鼓。
《素问・咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 各种原因引起的肺气升降失常均可致小儿咳嗽，恢复肺气的宣发肃降功能是治咳之共。咳嗽日久必耗散肺气，脾为后天之本，气血生化之源，然小儿“脾常不足”，治疗上当用培土生金之法。张伽伽主任根据小儿生理病理特点及多年临床经验，自拟“宣肺止咳汤”作为基础方加减治疗。该方由款冬花、紫菀、北杏、前胡、云苓、麦芽、甘草组成。方中款冬花，性味辛温，具有润肺下气，化痰止嗽的作用，对“寒束肺经之饮邪喘、嗽最宜”。款冬气味虽温，但润而不燥，故温热之邪，郁于肺经而不得疏泄者，亦能治之。所以款冬花一味药无论外感、内伤、寒热、虚实的咳嗽，皆可用之，特别是肺虚久咳不止，尤为适用。紫菀性味甘苦，微温。《本草正义》中记载"紫菀，柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血。凡风寒外束，肺气壅塞，咳呛不爽，喘促哮吼，及气火燔灼，郁为肺痈，咳吐脓血，痰臭腥秽诸证，无不治之。而寒饮蟠踞，浊涎胶固喉中如水鸡声者，尤为相宜。惟其温而不热，润而不燥，所以寒热皆宜，无所避忌。”故张老师把冬花、紫菀二药相配作为基本方的君药。北杏味苦、辛，性微温，有宣降肺气而止咳喘的作用；前胡苦、辛，有宣肺化痰之功，其性微寒，可调整前三药之温性，使基本方更趋平和，四药配合自能宣通肺气，降逆止咳。茯苓性味甘淡平，能入肺、脾经，有健脾和胃之功效；麦芽味甘、平，能行气消食，健脾开胃；甘草益气补中，润肺止咳，调和诸药，三药合用能使脾胃健运，一身之气生化有源，即起培土生金之意。
虽咳嗽病位在肺，日久必至肺、脾、肾三脏受损，张主任根据数十年临床经验总结出以下几种小儿久咳的常见类型。
1 肺脾气虚
该证临床中最为常见，缘于一下2点：其一，患儿素体脾胃虚弱，感受外邪，正气不足，驱邪无力，更致咳嗽缠绵不愈，而咳嗽日久又进一步损伤肺气；其二，患儿久咳不止，肺气必虚，子盗母气，致脾胃虚弱，运化失健，痰湿随之而生，痰湿阻肺，肺失宣降，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，则咳嗽、咯痰进一步加重。《杂病源流犀烛・咳嗽哮喘源流》云：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，指出了脾胃损伤是导致久咳的根本原因[3]。肺脾气虚型临床表现除久咳不已外，常伴有动则汗出，容易感冒，痰多色白，面色少华，食欲不振，舌质淡白，苔多白腻，脉沉滑缓。因此治疗当健脾益气，宣肺化痰止咳为主，常用宣肺止咳汤加白术、淮山、法夏、陈皮等。
典型病例：陈某，男，3岁6月，2012年4月21日初诊。咳嗽以晨起为甚，伴喉间痰鸣1月余。该患儿平素易感冒，1个多月前出现发热、流涕，经外院静滴抗生素类药物后热退，但咳嗽逐渐加重，改用口服抗生素及化痰止咳药，未见缓解。现患儿咳嗽伴喉间痰鸣，晨起为甚，精神欠佳，动则汗出，食欲不振，舌质淡，苔白腻。辨证为肺脾气虚证，具体用药如下：冬花15 g，紫菀10 g，北杏5 g，前胡15 g，云苓15 g，麦芽15 g，甘草5 g，白术10 g，淮山15 g，法夏10 g，陈皮5 g。上药3剂后复诊，症状明显减轻，又予3剂诸证悉除。
2 肺燥阴伤
该证的形成多由于：（1）咳嗽日久，耗伤肺气，阴阳既相互依存又相互影响，日久损及肺阴；（2）小儿生理特点为“阳常有余，而阴常不足”，患病后易化热化火，热盛则耗伤肺阴，且小儿“肝常有余”，故多表现为肺燥阴伤伴肝火旺盛的症状，临床表现常见久咳不已，干咳无痰或痰少而粘，咽干喉痒，烦燥易怒、夜啼易惊等，大便干结，舌红少苔，唇干红，脉细弱。治疗当养阴润肺，宣肺止咳。用宣肺止咳汤加瓜蒌皮宽胸化痰，百合、南杏、梨干等滋阴润肺；无表症时可加沙参以养阴润燥，肝火旺时加白芍、蝉蜕、钩藤以柔润肝阴平抑肝火。
典型病例：王某，女，2岁8月，2012年4月27日初诊。患儿咳嗽咳痰5周，以夜间为甚。患者因5周前受凉后出现咳嗽咳痰，予化痰止咳药后未见减轻，现症见干咳少痰，夜间为甚，口渴欲饮，近一周患儿易哭闹，纳差，睡眠欠安，容易被惊醒。平素大便干燥。查体：咽充血，双肺呼吸音粗糙，唇干红，舌质红少津，苔薄黄，指纹篮。此为肺阴受损久咳证，伴有肝火旺盛的表现，故拟方如下：冬花15 g，紫菀10 g，北杏5 g，前胡15 g，云苓15 g，麦芽15 g，甘草5 g，沙参10 g，百合15 g，南杏12 g，梨干30 g，白芍10 g，蝉蜕5 g，钩藤10 g。连服4剂诸症悉除。
3 脾肾两虚
该证形成多见于久咳失治，或过用寒凉生冷之品伤及阳气，或因素体先天不足，或有过敏性疾病家族史，且小儿“脾常不足”“肾常虚”，故久咳不愈必伤及脾肾，此类患儿的病程多长于另类型。临床常表现为阵发性咳嗽，气紧、痰声漉漉，声如拽锯，甚则活动后喘促，夜间咳嗽加剧，面色青黄，精神疲惫，四肢逆冷，食欲不振，大便溏，遗尿，舌淡苔滑腻，脉沉滑，指纹淡红。治宜健脾温肾，固摄纳气，宣肺止咳，选用宣肺止咳汤加白术、菟丝子、故纸、法夏、细辛、五味子等。
典型病例：张某，女3岁8月，2011年10月18日初诊。反复咳嗽近2个月。该患儿有过敏性鼻炎史，初起咽干，痰粘稠，其家长凭个人经验予冰糖炖雪梨治疗，服后痰稠得减，较前易咳出，但痰量反多，以晨起及夜间明显，后改用口服抗生素联合化痰止咳的西药，但咳嗽仍反复未愈，近两周出现食欲不振，大便溏，且夜间遗尿的症状，前来就诊，症见：患儿面色s白，精神疲惫，咳嗽以晨起及夜间为甚，活动后常出现气促，早晨伴有喷嚏、流清涕，听诊双上肺可闻及鼾音，舌淡苔滑腻，脉沉滑，指纹淡红。此因过食寒凉，久治不愈终损脾肾之阳气。治疗以健脾温肾为法，处方如下：冬花15 g，紫菀10 g，北杏5 g，前胡15 g，云苓15 g，麦芽15 g，甘草5 g，白术10 g，菟丝子10 g，故纸15 g，法夏15 g，细辛3 g，五味子3 g，全虫5 g，僵蚕10 g。因患者素体虚弱，且内有伏痰，阻滞气机，故见喘促，故在温化寒痰的基础上加虫类药以化痰解痉。并嘱患儿家长平日配以健脾补肾药膳，如蛤蚧瘦肉汤、牛肚核桃汤等以温补脾肾之阳。连服4剂后症状明显减轻，再服6剂后痊愈。
4 小结
宣肺止咳汤不温不燥，不寒不热，性质平和，对久治不愈的小儿咳嗽疗效明显。久咳不止，必因气机不利而影响血液循行不畅，所谓“气行则血行，气滞则血滞”，正如唐容川《血证论・论咳嗽》在中：盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不行升降，是以壅为咳，故张主任在治疗小儿久咳时喜用地龙，全虫，僵蚕，蜈蚣等血肉有情之品，更易入血分。且现代科学研究表明：地龙，全虫，僵蚕，蜈蚣等虫类药具有缓解气道平滑肌的作用，对于有过敏性上呼吸道疾病
的患儿尤为适用。
在治疗小儿久咳的同时，常嘱患儿家长注意合理喂养，重视平时的饮食调理，这是预防咳嗽及防止复发的有效方法。“调理之法，不专在医，唯调母乳，节饮食，慎医药，使脾胃无妨，则根本常固矣”，“调理脾胃者，医中之王道也，节戒饮食者，却病之良方也。”若平时不注意合理喂养，五味太过，反害五脏。参考文献：
[1]牛章杰，李宇鹏，马添宏，等黄`教授运用益肺宁嗽散治疗小儿久咳临床经验[J].辽宁中医药大学学报，2007，10（6）：89～90
[2]杨若俊，周小娜小儿咳证与嗽证辨治[J].中国中医药信息杂志，2011，18（1）：99
[3]王建新，刘琼英，邱婷婷地保饮治疗小儿久咳80例[J].辽宁中医杂志，2012，39（10）：1977～1979