96例不同中医证型的胰腺癌患者生存分析

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【摘要】目的观察吉西他滨对不同证型胰腺癌的疗效、临床获益反应及总体有效时间，通过分析证型对吉西他滨治疗的反应敏感性是否存在差异，以探讨中医证型对接受吉西他滨的胰腺癌患者的影响以及吉西他滨与不同证型胰腺癌临床的关联性。方法收集我院从2007年——2012年的证型明确、资料齐全的96例未经手术的胰腺癌患者，所有患者至少接受2个周期的吉西他滨化疗。采用回顾性分析方法，从湿热证型、脾虚证型、血瘀证型三种胰腺癌主要证型来分析。结论三种证型与吉西他滨有效治疗时间总体上存在一定差异，湿热证较脾虚证、血瘀证型在入组病人总体生存期上略有优势。

【关键词】胰腺癌；中医证型；吉西他滨

胰腺癌是常见恶性肿瘤之一，2010年美国预计新增胰腺癌患者43140例，同年将有36800例患者死于此症，发病率与死亡率相当，在因肿瘤致死疾患中居第4位[1]。胰腺癌因早期诊断困难和高转移风险，其一年生存率和五年生存率分别为24%和5%[2]。我国胰腺癌发病率逐年上升，近20年增长了4倍。胰腺癌总体5年生存率低于5%，大多数患者就诊时已为局部进展或出现转移，仅15%-20%患者可行手术，完全切除者中位生存期（mOS）为2年，5年生存率15%-20%，无法切除的局部进展期胰腺癌mOS为8-10个月，而有转移者不到6个月[3]。但迄今为止，尚无一种方案的疗效能够显著优于吉西他滨单药治疗，以吉西他滨为基础的化疗虽为标准化疗方案，但在改善症状和延长生存方面仅有微弱优势。中医药是胰腺癌综合治疗的重要手段之一，尤其对于晚期胰腺癌和高龄患者，中医药是极为重要的治疗选择，体现出显著优势。中医药治疗胰腺癌已经成为一个引人注目的领域，也会成为今后研究的热点之一。尽管如此，不可否认，胰腺癌的中医药治疗尚停留在经验医学的阶段，目前胰腺癌中医药临床研究较为混乱。辨证论治以“证”为基础是中医药治疗疾病特色之一，临床研究中，辨证分型尚无统一规范的标准，中医证型与预后的关系缺乏研究，单方的疗效还需进一步确认。中医认为，胰腺癌总的病因病机系脾胃虚弱、肝气郁结致气滞、血瘀、湿热为患，久而结成坚块。因此本研究就此入手，选取临床最最常见三种中医证型脾虚证型，湿热证型及血瘀证型。寻找各证型与吉西他滨有效治疗时间的相关性，通过各证型对化疗反应的不同来证实胰腺癌中医证型的差异性，并进一步规范证型分型标准。

1材料和方法

1.1临床资料收集2007年至2012年期间复旦大学附属肿瘤医院明确诊断为胰腺癌但未经手术的患者（见下表格1）。所有患者均经细胞病理学或影像学确诊为胰腺癌，无法手术治疗，且确诊前未接受过全身化疗、放疗，确诊后所有患者均至少接受2个周期的吉西他滨化疗。患者有可测量病灶及随访资料，卡氏评分≥80分，其中男性59例、女性37例；年龄33-78岁，中位年龄59岁；湿热证40例、脾虚证39例、血瘀证17例。生存起始时间为入院首次接受吉西他滨治疗时间，主要终点时间为治疗后影像学提示病情进展时间，次要终点时间为开始其他方案治疗的时间。收集所有胰腺癌患者的中医证型，分析证型与吉西他滨治疗有效期的关联性。

1.2统计学方法采用SPSS17.0统计软件。客观反映率为95%可信区间，生存率和中位数用Kaplan-Meier方法评估，应用the log rank 检验来演示评估三种证型之间的吉西他滨有效时间、病人生存时间的有无差异性，见图1。

1.3结论证型1（湿热证）的患者的中位生存时间为201天（95%置信区间为158.8-243.2天），较证型2，3的中位生存时间长。三种证型的生存时间存在一定差异（P=0.013

2讨论

目前外科手术仍是胰腺癌惟一有效的治疗方法。但胰腺癌的手术切除率较低，总的手术切除率仅为5%-10%，故只有极少数胰腺癌患者能获得痊愈[4]。目前，吉西他滨单药是治疗进展期胰腺癌的标准方案，患者中位生存期为5-7个月，1年生存率约20%[5]。为了改善疗效，多种化疗药物和分子靶向药物被用来与吉西他滨联合治疗进展期胰腺癌，但在Ⅲ期临床试验中，只有吉西他滨联合厄洛替尼和吉西他滨联合卡培他滨较吉西他滨单药显示出微弱的优势[6]。有研究以吉西他滨单药作对照，联合方案仅能提高患者无进展生存期及总反应率，并不能提高总生存期。

中医认为气机不畅、脾湿困郁是本病首要病因，正气虚弱、脏腑失调是发病的内在条件。脾胃乃人体“后天之本”，为水谷运化，阴阳升降之枢纽；脾胃受损而运化失调，升降不和，以致湿浊内生，邪毒留滞，积而成癌，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。胰腺癌总的病因病机系脾胃虚弱、肝气郁结致气滞、血瘀、湿热为患，久而结成坚块，故临床证型总体可考虑为湿热型、脾虚型、血瘀型等。近年来，中医药在胰腺癌治疗中显示出了一定的优势，但大多研究散乱缺乏循证医学论据难以进行推广，究其原因主要在于缺少中医证型对胰腺癌发生发展的相关报道、动物实验未考虑动物的辨证分型以及“以方对病”违背传统理论违背传统理论的研究模式的广泛应用。有相关实验结果提示[7]，证的存在对肿瘤的生长会产生影响，在脾虚证存在的情况下，肿瘤生长减慢，在湿热证中这种现象更为明显。

本次分析显示湿热证、脾虚证、热毒证三种证型与吉西他滨有效治疗时间总体上差异不明显，但是脾虚证型和热毒证型在吉西他滨有效治疗时间上有显著差异，脾虚证型相对于热毒证型的吉西他滨药物治疗效果较好。根据学者Stephen Paget著名的“种子与土壤”的理论，我们推测证的存在可能是机体微环境对肿瘤存在所表现出的一种反应。胰腺癌中不同证对吉西他滨反应敏感性的差异，可以考虑为机体微环境的变化对吉西他滨产生的影响，而具体的微环境变化与吉西他滨的敏感性在需要进一步实验研究。

参考文献

[1]Jemal A，Siegel R，Xu J，Ward E.Cancer statistics，2010.CA Cancer J Clin，2010，60：277-300.

[2]Philip P A，Mooney M，Jaffe D，et al.Consensus report of the national cancer institute clinical trials planning meeting on pancreas cancer treatment [J].J Clin Oncol，2009，27（33）：5660-5669.

[3]Jones S，Zhang X，Parsons DW，et al.Core signaling pathways in human pancreatic cancers revealed by global genomic analyses.Science，2008，321：1801-6.

[4]Heinemann V.Present and future treatment of pancreatic cancer [J].Semin Oneol，2002，29（3 Suppl 9）：23-31.

[5]David C，Ian C.Phase III randomized comparison of gemcitabine versus plus capecitabine in patients with advanced pancreatic cancer [J].J Clin Oncol，2009，27（33）：5513-5518.

[6]Malcolm M，David G，John H，et al.Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with avanced pancreatic cancer：a phase III trial of the national cancer institute of Canada Clinical Trials Group[J].J Oncol，2007，25（15）：1960-1966.

[7]戴海燕，王鹏，冯兰云，朱晓燕，陈震.中医证型在胰腺癌发展中作用及机制研究[C].世界中医药学会联合会消化病专业委员会首届消化病国际学术大会论文集，2010.07.29.