腹部多脏器伤急诊手术配合及体会

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【中图分类号】R616 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)02－0032－01

腹部多脏器伤病情复杂，急危重多，病死率高，多行急诊手术抢救。我院外科自2010年1月至2011年10月共收治腹部多脏器伤病人68例，均行急诊手术治疗，痊愈63例，死亡5例。为进一步提高腹部多脏器伤病人的急诊手术抢救成功率，降低死亡率及减少术后并发症，现将手术配合体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组68例，其中男性49例，女性17例；年龄最少8岁，最大72岁，平均35岁。其中肝脾损伤48例，小肠结肠损伤8例，膈肌胃十二指肠破裂出血7例，肝脾肾破裂3例，直肠尿道损伤2例。

1.2 治疗方式:全部病例均在积极的术前准备下，行急诊剖腹探查术。合并休克的病例在抗休克的同时行急诊手术止血，手术方式根据术中探查结果及病人全身情况决定。

1.3 治疗效果:本组68例，治愈63例，占92.7%；死亡5例，占7.3%。死亡原因为：2例为腹腔多脏器伤合并大血管伤、腹腔大量出血死于手术台上，另外2例术后因MOF死亡，1例因胸腹部联合伤术后死于ARDS。

2 手术配合要点与体会

2.1 密切观察病情：腹腔多脏器伤患者病情急，发展快，均有不同程度的创伤性及出血性休克。因此，术前不仅要熟悉病人一般情况及创伤程度，还要了解病人的全身情况，对伤情要充分估计。术中应密切观察血压、脉搏、呼吸及神志的变化情况，同时注意患者的皮肢色泽、温度和湿度、尿量，发现异常及时采取应急措施。

2.2 保持呼吸道通畅：呼吸道通畅和良好的气体交换是抢救腹腔多脏器伤病人的首要条件。神志不清的腹腔多脏器伤患者吞咽、咳嗽反射减弱或消失，常因舌后坠或分泌物、呕吐物及血凝块阻塞而影响气体交换，应立即有效地进行吸引，必要时行气管插管或切开。

2.3 迅速及时恢复有效循环血量：腹部多脏器伤病人初期死亡的主要原因为失血性休克，本组有2例病人因腹腔大出血而死于手术台上，即充分说明了这一点。腹部多脏器伤病人必须迅速建立静脉通路，保证及时快速输液、输血，至少准备2条以上静脉通路。一路用于快速扩充血容量，如输血、输液等；另一路连接三通管，及时输入各种急救药品及麻醉用药。留置针选择依血管粗细而定，一般选用16-20G留置针。

2.3.1 静脉输液部位：一般以上肢粗而直的静脉为宜，如前臂肘正中静脉等。如建立在下肢静脉，若合并有下腔静脉系统的血管损伤，则有加重内出血的可能［1］。当周围循环衰竭，微循环灌流不足，肢体静脉失去弹性而塌陷，穿刺不易成功时，应立即采用颈外静脉留置套管针，必要时配合麻醉医师行颈内、锁骨下等深静脉穿刺置管术。

2.3.2 中心静脉压（CVP）监测：监测CVP可作为输液的依据，正常值6～12cmH2O。如低于5cmH2O，提示有效循环血量不足，应加快输液快速补充血容量；如高于 15～20cmH2O，提示血容量过多或心脏排血量明显减少，有发生肺水肿的危险，应减慢输速度。在麻醉医师的指导下输液，在CVP的监测下快速输液或加压输液。

2.3.3 自体血回输：手术开始前应将吸引器、各种引流管及自体血液回输器等器械备齐，以供手术时使用。我们曾收治2例脾脏广泛破裂合并骼外静脉损伤的病人，腹腔出血在2500ml以上，液体复苏及血管活性药物抗休克均无效，在无血源的情况下均靠采集腹腔积血、自体血回输后休克得以纠正，病人痊愈。有学者提出对于沾染的自身输血，按无菌原则不宜利用，但如果不输这样的血就得不到可输入的血，为了挽救生命，就宁愿冒沾染的危险，然后再来治疗可能发生的感染［2］。

2.4 积极防治多脏器功能衰竭：严重多脏器创伤患者，在抗休克治疗中，应密切注意心、肺、脑、肾功能等变化。循环血容量不足得以纠正后，避免过快过多输液引起心力衰竭。保持呼吸道通畅，保证有效给氧。

2.5 观察尿量：尿量是反映肾血液循环好坏的指标，也间接反映循环状态。病人进入手术室常规留置导尿，观察每小时尿量及PH值，了解肾功能及组织灌流情况。

2.6 术中配合

2.6.1 巡回护士配合：本中密切观察生命体征的变化，保证输血、输液、尿管、吸引器等管道通畅。根据吸引器吸出的腹腔积血量及血块、血纱布，计算出实际出血量。输大量库存血时认真核对，必要时进行血液加温，防止输血并发症。做好自体血回输工作，防止血液污染，尽早输入。随时调整灯光，使术野清晰，便于有效止血。认真核对器械、敷料，填术护理记录单，准确记录出入量。

2.6.2 洗手护士配合：术前准备好所需器械物品，协助手术医师做好消毒铺巾工作，开腹前、关腹前、关腹后与巡回护士共同清点器械及物品。术中应熟练与手术医师配合，快速准确地传递手术者所需器械，多脏器损伤或大血管损伤的病人，腹腔出血量大，病情危急，此点就显得尤为重要，否则就会因为慌乱而影响手术操作。

3 体会

3.1 腹腔多脏器损伤而导致的腹腔内出血是外科常见的急诊之一，因常伴有不同程度的失血性休克，病情严重需紧急手术抢救。手术室护士必须具有强烈的急诊抢救意识及熟练的抢救技术，迅速、准确地配合医生，分秒必争地抢救患者。同时应具有良好的心理素质及专业技能，临危不乱，为快速手术创造条件。

3.2 自体血回输法对于腹腔内出血的病人来说，是一个良好的抢救措施，也是最安全有效的方法。本组病例回输量800～2500ml，均遵循快速、无菌的原则，无一例发生不良反应。

3.3 密切观察病情、医生与护士默锲配合是手术成功的关键。抢救此类病人，手术过程虽然紧张，但我们应做到忙而不乱。严密观察生命体征，快速有效补充循环血量，认真完成清点、查对制度，避免差错发生。

参考文献

［1］ 黎介寿，吴孟超，黄志强，主编.手术学全集普通外科卷.北京：人民军医出版社，1996，188～189.

［2］ 吴阶平，裘法祖，主编.外科学.第四版.北京：人民卫生出版社，1986，382～385.

作者单位：313000 浙江省湖州市第98医院麻醉科