以经典角度重析大黄庶虫虫丸的妇科应用
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摘要：目的大黄庶虫虫丸为《金匮》活血化瘀代表性方剂之一，是用治"虚劳日久， 血虚不复， 瘀血内结"干血之要方，但临床上众多医家对此方理解欠深，或滥用于Y积他病，或见大量攻逐之品忌讳不敢试用，故本文从经典对词条、方义的分析，加深读者仲景先师对"大黄庶虫虫丸"证立方之妙、用药之精，使其在临床上能灵活应用。
关键词：大黄庶虫虫丸；金匮要略；虚劳；干血
大黄庶虫虫丸一方，最早见于《金匮要略》"血痹虚劳病脉证并治第六"，其原条文为"五劳虚极C，腹满不能食，食伤、忧伤、饮伤、伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯然。缓中补虚，大黄庶虫虫丸主之。"此方在临床上广泛应用，尤以妇科疾病范围为甚，但多数人对大黄庶虫虫丸应用不能真正明其理，用其正，临床一见"子宫肌瘤""腺肌症"者，滥投消法，不知其病机，致使药不对症，或一部分人忌惮其虫药之害，而不敢运用，或轻用桂枝茯苓丸，而使其延误病情，故笔者从经典原文分析此方精妙之处，与大家共勉。
1 词条探理
1.1五劳七伤，诸虚百损。对五劳的理解，多从两方面论述，一者从病因论述-《诸病源候论・虚劳候》："五劳者，一曰志劳，二曰思劳，三曰心劳，四曰忧劳，五曰瘦劳。"另者从病机而言《素问・宣明五气篇》："五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。"而究其明理均指此五者过人体之限，如魏荔彤所述"发于情而不能止以礼仪，顺其习而不能制以惕惧，驯至劳而伤，伤而虚，虚而仍劳仍伤，遂病矣"仲景在条文前处即强调，此症非一日而成，劳伤渐积而成，故也为后者提出治法上不可"速攻速去"理论作出依据。
1.2干血内停，重在阳明。从条文完整性、连贯性来看，仲景在症状首谈"腹满不能食"以强调对脾胃的重视性，五劳、七伤患者极度消瘦，血脉推动无力而成瘀血，使其内停进而碍气，故进一步出现腹部胀满甚不能饮食，脾胃为后天之本，生化之源，不能食则生化无源，精微无以化生。一方面脾在双目主肉轮，诸脉皆聚于目，诸脉虚损则眼睛眶出现紫暗，亦包括目睛晕暗无神的表现，另一方面则皮肤失去濡养而呈现粗糙干枯，如磷甲之状。故"大黄庶虫虫丸"证病机全程变化可用"情志劳伤-脾胃失调-肤目失养"来概括，其阳明病变当为发病核心。
此外，值得注意的是，"蓄血""干血"两者均为瘀血内停之症，前者多指伤寒误下，病情急、后者为五劳七伤杂病所致，病情缓，病程长，故细当审之而不可乱投攻药。
1.3瘀阻冲任，易留胞宫。仲景所言瘀血内停症虽在内、外、妇科临床上广泛常见，但因女性先天生理特点，故其干血表现更为突出：一者女性先天以肝为本，生理特点易劳、易忧，情致所伤"凡忧思郁怒，久不得解，多成此疾"，肝失条达，气滞血瘀，肝肾为冲任之本，瘀血常常留滞胞宫为患，轻则使其痛经难忍、经期不行，久之即可化Y积而留于体内。二者女性常常往往有节食、易怒、房劳多产等不良因素，或因肝、脾、肾三者失调，离经之血无所出，生化失源，故造成干血，后世《张氏医通》所言"子宫血积，不与气和，故新血不至。遂成干血坚癖。外连子户。津液不行"正是描述对瘀血瘀阻胞宫而所致病变特点。
2 方义解析
从仲景之法众家均知，对于干血治法谨遵"当随其所得而攻之"：亦当务去干血， 血行以通为顺。对于该方的配伍评价尤在泾所言最为经典："濡以润其干，虫以动其瘀，通以去其闭"，但仲景又是如何提出、考虑、并提出解决问题的证治思路，笔者现归纳如下。
2.1大队攻逐，直捣瘀所。仲景在此方配伍精妙之处，笔者认为其有三点。
2.1.1干血难祛，仲景在此方予以四种虫药，且各具所长：虻虫性升入阳分破血，水蛭性下入阴分逐瘀，如《本草经》"主逐恶血淤血，月闭。破血瘕积聚，无子，利水道。"蛴螬去两胁下坚血，V虫破坚通络行伤，如《本草经》"味咸寒。主心腹寒热，洗洗，血积症瘕，破坚，下血闭"。四虫合用，如此功效，正如 《兰台轨范》所言："血干则结而不散，非草木之品所能下，必用食血之虫以化之"同时配入活血行瘀的桃仁，著称"性急性急飞窜，破脾胃关节"干漆，以增强虫药活血逐瘀、消Y散结之效。
2.1.2瘀血郁久而必化热，故仲景一方面配伍黄芩佐以大黄泻下逐瘀，清泄瘀血而泄热，可达"黄芩之苦，又所以厚肠坚胃，而不为攻下所伤耳"之效，另一方面同时配伍杏仁理气行闭，使邪有所去之路。
2.1.3干血自身耗伤阴血，且瘀久化热同伤阴之故，该方佐以干地黄、芍药养血补虚，使血脉得充，气血运行有序，仲景考虑缜密。
2.2以"蜜"为丸，意在缓攻。干血之病，久病痼疾，难以速愈合，故仲景在以蜜甘草、杏仁、芍药等益气滋阴之品以蜜为丸，兼有补虚之功，缓攻，使本方达到"扶正不留瘀，祛瘀不伤正"之用，但仲景"缓中补虚"之意笔者认为其具体表现在以下两方面。
2.2.1干血劳乃积渐而成瘀阻经脉，势固难拔，如活血化瘀药攻逐太速，必致干血不尽，治法当缓缓图之， 不可急于求成，故以炼蜜和丸，"丸者，缓也"，亦峻药缓图之意也。服用方法，从小至大，逐渐加大，以求稳固健笑。
2.2.2虚劳之人，本不任攻伐，不得已而用诸虫，故乃以甘草，白蜜制约之，所谓" 王者之师，必有节制"，且诸虫类药气味腥臭， 患者服用难以下咽，甘草，白蜜即为矫味剂，后者亦为赋形剂。
综上而言虽是缓病缓治，实可缓病快治。因此治法针对疾病症结特点所在-瘀血， 而投以大黄庶虫虫丸活血行瘀血，虽立足于缓，却着意于快，正是治病求本之法。
2.3攻补兼施，祛瘀生新。综合言之，本方以活血祛瘀为主，润养津血为辅。用大黄、桃仁"通其闭"，干漆、虻虫、水蛭、庶虫虫"动其瘀"，地黄、芍药、甘草"润其干"。全方药性峻猛，待干血行后与缓中补虚，故使其有"逐瘀消Y，活血散结，消中有补，行中有止，"之效，终使"瘀去而新生"。
3 临床释惑
在《金匾》大黄度虫丸立方原则上结合《内经》、《伤寒论》、《血证论》的理论， 应用于临床， 扩大了本方的适应症，尤其在妇科治疗能有一席之地，主要跟女子形成特殊机理有关，清朝名医程云曾言"妇人虚劳，大半内有干血…"，而关于此证治法特点的应注意几个要点。
3.1Y瘕积聚，病异法同。由于至今未有医家系统总结归纳，有教材将四者归为"异名同类"之说，一般认为Y、积多属血分之病，瘕、聚多属气分之病。直到清《血证论》定位精准"Y瘕见于脐下，或见或没，为瘕"。事实上，临床上Y瘕积聚常常互相兼夹发病，莫能分辨，如叶天士所云"七Y八瘕，终属强分名目"。但从治疗上讲，其病因无外乎情志、饮食、瘀血所致，但不论究其病因，均行内经"衰其大半而止"，不论成"Y"成"瘕"，凡症见因虚劳而致"瘀血内停"者：身体宿有包块已久，皮肤粗糙、干燥，外观皮肤褐色，身体消瘦，眼睛及周围黯淡偏黑等故均可参考大黄庶虫虫丸治疗。
3.2详审病机，忌乱攻投。勿将普通虚损病当作干血劳，如清・顾松园所言"此方乃攻击之剂，因干血而设，非虚劳常用之方，若见之不真而误投，多速之弊也"。同时，临床上勿凡见瘀血内停所致"Y积"者，或盲目轻信专病专方经验即乱投大黄？虫丸与之，应从病史、症状中具体，不可忙中乱取而投药。需注意的是，女性此类患者，祥问月经史，更应排除是否妊娠，以致动胎伤太而致不良后果，重视总体变化治法，勿拘于一病证表现而妄自下断失治误治。
此外，虽临床上"桂枝茯苓丸"也具有"消Y"功能，但其中，此方消Y力量较弱，且适用于瘀血停聚不久之证。
3.3仲景之法，勿拘勿忘。瘀血内停表现千变万化，仲景在此列举表现仅为，一方面我们在遇此证时掌握仲景之意"五劳要证须用此，此方世医勿惊疑"，另一方面我们不光对原文及后世注释及探讨加以学习及探讨，需结合临床自身需要，才能将仲景大黄庶虫虫丸精髓之处发扬光大。
参考文献：
[1]《金匮要略》[M].北京：中国中医药出版社，2004：135.
[2]陈仁旭.《金匮释要》[M].北京：人民卫生出版社，2009：146.
[3]《神农本草经》[M]天津：天津古籍出版社，2009.