肝胆管结石择期手术后再手术原因分析与治疗对策
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摘要：目的：分析、总结肝胆管结石择期手术后再手术的具体原因，探讨有效的治疗对策。方法：收集我院收治的60例肝胆管结石择期手术后再手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：60例患者再次手术的主要原因包括肝胆管残留结石或结石复发、先天性胆管囊状扩张、胆肠吻合口狭窄以及医源性胆管损伤等，经再次手术后并未发生死亡病例，8例出现并发症，并发生发生率为13.3%，经积极的对症处理后，均治愈出院，经6个月-4年的随访，再次手术优良率达93.3%。结论：术前对患者进行全面、细致的检查，准确判断病情，选择合理的手术方式、引流方式，术中对肝内病灶进行精确的探查并彻底清除，有效解除胆管狭窄，可有效降低再次手术率，提高再次手术的临床疗效。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.193
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0141-01
肝胆管结石是临床较为常见的一种普外科疾病，发病率较高，该病的病理机制至今尚未明确，病情较复杂，外科手术治疗是临床最常用的治疗手段，但由于胆管特殊的结构位置以及肝脏和胆道病变的复杂性，使临床诊断以及手术治疗难度大大增加，术后结石复发率以及结石残存率较高，术后再次手术率也较高，严重影响患者的身心健康[1]。为了探究肝胆管结石择期手术后再次手术的原因，总结有效的治疗及防治对策，本文对我院收治的60例肝胆管结石择期手术后再次手术患者的临床资料进行回顾性分析，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。回顾性分析我院在2010年1月-2013年5月收治的60例肝胆管结石择期再手术患者的临床资料，所有患者均存在不同程度的发热、四肢畏寒、右上腹疼痛等症状，并经彩色B超以及CT检查确诊。60例患者中男20例，女40例；年龄21-70岁，平均（48.5±6.8）岁。距离上次手术时间：9个月-15年，平均年限（6.9±5.2）年；既往手术史：1次手术史者37例，2次手术史者16例，3次以上手术史者8例；首次手术原因及手术方式：所有患者均为肝、胆结石，其中肝内胆管结石47例，37例患者行胆囊切除+胆总管切开取石术+T管引流，5例患者行胆囊切除术+胆肠吻合术，3例患者行胆囊切除术+左肝外叶切除术+ T管引流，2例患者行胆囊切除术+肝胆管切开取石术+ T管引流；胆总管结石8例，均行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流；胆囊结石合并胆囊炎5例，均行胆囊切除术。
1.2 再次手术方式。44例患者因肝内胆管结石复发或结石残存者行肝段（叶）切除+胆肠内引流或者肝段（叶）切除+肝肠吻合术；5例患者因胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流；3例患者因结石合并Caroli病行肝叶或肝段切除+T管引流，结石均位于左肝管远端，其中3例Ia型，1例Ib型；3例患者因胆肠吻合口狭窄行胆肠吻合术+肝内胆管狭窄切开取石；3例患者因胆总管囊肿行胆总管囊肿切除+T管引流； 2例患者因医源性胆道损伤行胆肠吻合+T管引流。
1.3 观察指标。整理、分析肝胆管结石择期手术后再手术的具体原因，术后观察并记录患者是否出现切口感染、胆道出血、上消化道出血、肺部感染、胆瘘、胸腔积液、肺部感染等并发症，对患者进行对再手术患者进行经6个月-4年的随访，采用B超、胆管造影等检查手段复查患者吻合口通畅情况，观察是否存在肝胆管狭窄以及残余结石等症状。
1.4 疗效评价标准。优良：再次手术后，患者的临床症状基本消失，偶有右上腹疼痛发作，但疼痛程度较轻，并无出现严重的胆道感染，对患者的正常生活以及工作并无影响。差：再次手术治疗后，患者的临床症状并无明显变化甚至加重，腹痛发作次数较频繁，需要住院治疗，对患者的正常生活及工作有一定的影响。
2 结果
2.1 再次手术原因。具体见表1。
表1 所有患者再次手术原因（n，%）
2.2 再次手术后治疗效果。有8例患者出现切口感染、肺部感染、上消化道出血、胸腔积液、隔下感染等并发症，发生率为13.3%，经积极的对症处理后，均治愈出院，经6个月-4年的随访，再次手术治疗效果较差4例，其中2例发生胆管炎，肝胆管狭窄以及肝胆内残石各1例，手术优良率达93.3%，如表2所示。
表2 再次手术后治疗效果（n，%）
3 讨论
分析再次手术的具体原因，采取积极的治疗及预防对策是提高再次手术成功率以及降低再次手术率的关键。本组研究的60例患者中，①主要是由于肝胆结石复发或结石残留者44例（73.3%），本组中有10例患者术前并没有进行必要的CT检查，15例患者进行手术的时机在合并肝胆管炎症期，因此再次手术原因可能与术前未做好全面、细致的影像检查，未选择合适的手术时机有关，导致并未彻底解除胆管狭窄，肝内病灶并未彻底切除，结石并未完全取出。②胆总管结石：其主要是在进行腹腔镜手术之前，或者在手术进行过程中，一些体积较小的结石不慎落入胆总管导致漏诊所致。③先天性胆管囊状扩张症的漏诊：主要包括胆总管囊肿以及Caroli病两种，主要是由于胆汁引流不通畅导致溃疡、瘀胆、结石以及感染所致。通常患者由于术前的诊断检查不全面，病变情况未明确，术者临床经验不足，术中探查不精确，导致并未选择合适的手术方式而进行再次手术。本组3例Caroli病患者以及2例胆囊肿患者术后并未进行必要的磁共振胰胆管造影，3例Caroli病患者中2例Ia型患者并未进行任何处理，1例Ib型患者只进行肝总管切开取石术+T管引流，病灶并未能完全切除。2例胆总管囊肿患者并未进行囊肿切除+胆肠吻合，进而导致结石复发，出现感染。④胆肠吻合口狭窄：本组中有3例患者因此原因再次手术，其可能与吻合口太小、吻合方法、吻合材料或者手术技术不佳等因素相关，术后出现瘢痕收缩、血液循环受阻或者局部感染。⑤医源性胆道损伤：本文3例患者因此原因再次手术，主要是胆管结构未解剖清楚，手术时机选择不当、手术失误造成。
根据上述患者再次手术的原因分析，总结出术前应做好充足的准备，收集患者所有肝胆管系统的影像资料，了解患者的病史，全面分析病情。B超以及CT是临床常用的诊断工具，但是仍然有部分病情容易漏诊，像胆总管囊肿、Caroli病等。磁共振胰胆管造影（MRCP）是诊断Caroli病的首选，不仅可清晰的显示胆管树内病变的性质与具体部位，同时可了解其分枝结构，因此术前应结合患者的实际情况进行多项检查。黄志强等[5]，认为“去除病因、引流通畅、完全取出结石、解除梗阻”是治疗肝胆管结石的基本，保持通畅的引流是治疗的首要前提，去除病因、解除梗阻是治疗的核心，术中借助纤维胆道镜进行全方位的探查，确定结石分布及胆管狭窄情况，选择合适的手术时机以及手术方式对治疗极其重要。合并肝内胆管结石患者应在控制炎症期后3个月再次手术，肝内胆管狭窄患者应进行广泛切开取石+胆肠内引流，胆肠口吻合狭窄患者应解除者应去除病因、解除梗阻后手术。某一段肝叶（段）患者应及时进行肝叶（段）切除+胆肠吻合。若为某一叶孤立性结石合并胆管狭窄，应进行肝实质切开+U形管引流。同时应主要严格规范手术操作，积极预防医源性胆管狭窄。
综上所述，肝胆管结石患者再次手术的原因有多种，术前对患者进行全面、细致的检查，准确判断病情，选择合理的手术方式、引流方式，术中对肝内病灶进行精确的探查并彻底清除，有效解除胆管狭窄，可有效降低再次手术率，提高再次手术的临床疗效。
参考文献
[1] 廖彩仙，周杰，刘正军，等.经肝切开胆管取石术临床疗效分析[J].肝胆外科杂志，2011，11（1）：46-47
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[5] 韦杨义，王永恒，黄秉一等.多发性肝胆管结石及狭窄的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2011，11.（10）597