腹腔镜胆囊切除术并发症及其防治
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摘要：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）的操作技能和并发症的防治措施，回顾分析和总结我院施行LC 2526例的临床资料，分析其并发症的原因，寻求解决方法。
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；并发症；原因及控制
【中图分类号】R927.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0129-02
腹腔镜胆囊切除术以其组织损伤小、病人痛苦轻、术后恢复快、住院时间短等优点，已成为胆囊切除术的首选方式。我国腹腔镜技术日臻完善，但不能完全杜绝并发症的发生。我院从1998年6月－2012年2月施行LC手术2526例,其中75例发生并发症，现分析如下：
1 资料
本组2526例中，男630例，女1896例，男女之比为1∶4，最大年龄83岁，最小年龄13岁，平均46.6岁。
2 结果
全组并发症75例，占2.97%。气腹相关并发症：肩部痛或腰背痛23例、呕吐33例、颈部气肿1例，占2.26%，手术相关并发症：胆管损伤4例、术后胆漏2例、出血4例、胆总管残余结石2例、肝下积液1例、戳孔感染4例、腹腔遗留结石1例，占0.71%。全组2526例中成功施行2503例，LC成功率99.09%。手术时间20－190min，全组无手术死亡。
3 讨论
3.1 气腹相关并发症及其处理:由于腹腔镜技术是依靠CO2气腹进行荷电操作，故可致腹膜腔室膈效应，对患者各脏器生理功能有不良影响和发生内脏热损伤，造成皮下气肿、气胸、气体栓塞、高碳酸血症、肩部疼痛、恶心呕吐等并发症发生。临床上以后3种最为多见。降低腹腔气腹压力不仅可减少对患者内脏功能的不良影响，而且是预防恶心呕吐的有力措施，还可以减少术后肩部疼痛的发生[1]，延长吸氧能改善LC术后肩部疼痛[2]。我院常规采用气腹压12mmHg以下，个别并存心肺功能不全的老年患者设定气腹压上限仅为8mmHg，术后常规给氧6小时，气腹相关的并发症发生率较低。
3.2 手术相关并发症及其处理
3.2.1 胆管损伤、胆漏。我们预防LC胆管损伤、胆漏的体会是：①注意术野充分显露，胃胀气时术中置胃管，不盲目追求三孔，保证操作的安全性。②尽可能显露“三管一壶腹”，即胆总管、肝总管、胆囊管和胆囊壶腹。③强调充分游离显露“鸡腿征”（胆囊颈与胆囊管交接处呈鸡腿样外观），不强求显露“三管一壶腹”，分离过程中必须遵循“宁伤胆，不伤肝”的原则，分离此区域时电钩钩起组织不宜过多，采用蚁蚀样逐点分离，电钩尖不能轻易朝向胆总管方向，冷热分离相结合，以热分离为主（出血少、视野清、更安全），分离时紧贴胆囊壶腹和胆囊壁，以胆囊壶腹为起点，运用钝锐性分离、顺逆行结合、“卷袖式”向胆总管方向游离出胆囊管。④分离胆囊管时应不断放松胆囊牵拉，使其回到正常状态，并使大家共同参与认可，这也是预防胆管损伤的重要方面。⑤胆囊管残端要确保一定的长度，防止钛夹脱落，如果胆囊管较细，分离时应稍留一些组织使其钳闭紧密，如果胆囊管较粗，应果断采用丝线腔内结扎再上钛夹。⑥迷走胆管漏多由于胆囊床分离过深伤及肝脏引起，因此，留下胆囊窝内结缔组织是防止迷走胆管漏的重要方法[3]，强调在分离胆囊床时遇到条索状物时切忌强行电切，应钳闭后再切断，胆囊切除后应仔细检查胆囊床。
3.2.2 出血:胆囊动脉出血包括钛夹脱落、迷走动脉出血，在胆囊动脉的处理上与较细的胆囊管相似，不要太“骨骼化”。当遇到条索状物确认不是重要组织后，应钛夹钳闭再切断。其次在顺行或逆行剥离胆囊时，因层次分离不清，电凝进入肝脏过深，或胆囊牵拉过度造成胆囊床撕裂而致胆囊床出血。对广泛性创面出血、胆囊床肝实质出血、胆囊三角出血，均可不尝试钳夹止血，而立即用纱布压迫5－20min，出血多已停止，或出血程度已明显减轻，此时可再用钝头电凝器轻柔地表浅地电凝肝组织损伤部位，止血效果良好[4]。若出血在腹腔镜下不能控制，往往是困难的胆囊切除，出血量>300ml，应果断地中转开腹。手术后有出血时，往往出血量较大，一旦诊断明确应立即手术止血。
3.2.3 胆总管残余结石:我们认为各医院要量力而行。基层医院在没有技术条件的情况下，合并有胆总管结石的应中转开腹手术；手术后发现残余结石可先行中西医结合排石治疗，若无效可到有条件的医院行ERCP取石或开腹胆总管探查取石。
3.2.4 腹腔遗留结石及腹腔感染:腹腔镜胆道手术应避免结石遗留腹腔。首先应避免胆囊破裂，在不可避免地要切开胆囊或胆囊破裂时，应及时将结石放入准备好的标本袋中，以免手术操作致结石移位。对于胆囊破裂的应注意腹腔的冲冼，特别是在急性炎症期，对污染严重、手术时间长以及胆囊大部分切除者应置腹腔引流。手术后如出现腹腔脓肿应在B超引导下穿刺置负压引流管，必要时开腹引流。
参考文献
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[4] 印慨，郑成竹，柯重伟，等. 腹腔镜胆囊切除术中的纱布压迫止血法[J]. 腹腔镜外科杂志,2003,8(4);247－248