52例感染性肾结石的临床治疗效果观察

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【摘要】 目的：探究分析对感染性肾结石患者采取瑞士第五代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统经皮肾进行治疗的临床效果。方法：选取本院2013年4-12月收治的52例感染性肾结石患者作为临床研究对象，所有患者经皮肾下采取瑞士第五代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统进行治疗。结果：所有患者均成功治愈，结石完全清除率为98%；平均手术时间为54 min；平均住院时间为（7.5±2.3）d；术中平均失血量为85 mL，对其进行复查，碎石效果较满意，仅1例术后出现低热，经积极抗感染治疗后症状消失。余未出现并发症。结论：对感染性肾结石患者采取瑞士第五代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统进行治疗，能够提高碎石清石率，减少术中出血量，降低并发症发生率，缩短住院时间，值得临床推广应用。

【关键词】 经皮肾； EMS超声联合气压弹道碎石清石系统； 感染性肾结石

肾结石是一种常见的泌尿外科疾病，感染性肾结石是其治疗的难点[1]，MPCNL治疗感染性结石易于出现结石取尽率较低且易出现感染性休克及出血的并发症，所以该类结石的治疗给临床带来很大的困惑。感染性肾结石指的是晶体物质与有机物质在肾脏出现的异常堆积，含碳酸磷灰石、磷酸镁铵、磷酸氢镁等成分，反复尿液中出现细菌，由可产生尿素酶的微生物感染所引起。其具有生长快、持续性、反复性发作的特点[2]。其他各种尿石并发梗阻和感染后，均可成为感染石，约占肾结石的10%，在复杂性肾结石中比例更是高达38%～47%[3]。常见的感染性结石生长快，常呈大鹿角状结石。在X平片上显影。如手术取石后仍有残余碎石遗留时，能很快又长成鹿角状结石，因结石大不易取尽，尿路感染不能消除，以致这种结石复发率较高，终因结石并发梗阻和感染，导致肾功能受损，还可继发肾出血，甚至因此急诊行肾切除手术，在临床上成为“恶性”结石病。笔者对本院收治的52例感染性肾结石患者采取瑞士第五代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统进行治疗，取得较好治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年4-12月收治的52例感染性肾结石患者作为临床研究对象，其中，男35例，女17例，年龄35～61岁，平均（38.2±3.1）岁；左侧30例，右侧22例；肉眼脓尿25例，发热22例，体温升高5例，为37.9～39.5 ℃，呈弛张热；经B超、CT等进行平扫检查，结果显示患者的肾结石均为不同程度鹿角形，为多发结石。其结石长径约为2.3～5.4 cm，平均长径为（2.6±0.3）cm。所有患者的肾结石直径均大于2.0 cm；排除重度高血压与糖尿病患者、严重心脏疾病患者、肺功能不全患者以及不能耐受手术患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 手术主要采用瑞士第五代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统；术前，根据药物敏感试验对患者进行静脉滴注2～7 d敏感抗生素或者广谱抗生素，患者症状得到好转后，尿常规检查正常或接近正常后方可进行手术治疗。术前2 h静滴一次抗生素。

1.2.2 手术方法 首先对患者进行全麻+气管插管，取患者截石位，将5F输尿管导管插入到患者侧肾盂或接近目标石；然后改为俯卧位，将上腹部垫高约20°到头稍低及双脚低位；经X线定位后从输尿管导管推注造影剂，确定穿刺点，在11间或者12肋下腋后线和肩胛下线之间的区域作为穿刺点，在X线的引导下，运用18G穿刺针对向便于最大利于清石目标盏方向进行穿刺，然后拔出针芯，如尿液滴出，从穿刺针鞘将斑马导丝引入，使用筋膜扩张器沿着导丝方向对肾做出扩张通道，从F8-F20进行扩张，最后将F20peel-away鞘留置，沿着操作鞘将肾镜置入进去，经肾镜操作通道放入EMS第五代气压弹道碎石清石系统器械，如果结石较硬则先用气压弹道将结石碎成大小适宜的碎块然后用超声探杆碎石清除，大部分结石直接用超声碎石吸附清除，尤其苔藓样结石直接用超声探杆碎石清石，遇清石速度变慢时考虑苔藓样结石堵塞中空探杆，用所配置清洗探针清除堵塞物；感染性结石往往为鹿角型结石，常常一个通道难以满足取净结石的要求，笔者的经验是必要时选择1～3个合适的通道。术后对患者常规留置5号DJ管约1个月，肾造瘘管留置约1周。

1.3 疗效判定标准 治愈：治疗后，患者体内的结石完全清除或者残留结石少于0.4 cm，无明显梗阻；无效：治疗后，患者的残余结石超过0.4 cm或者结石排除不完全，或仍然梗阻[4]。

2 结果

经过治疗后，所有患者均成功治愈，结石完全清除率为98%；手术时间为40～130 min，平均手术时间为54 min；患者住院时间为7～11 d，平均住院时间为（7.5±2.3）d；术中失血量为10～290 mL，平均失血量为85 mL。对所有患者进行3～6个月的随访，对其进行复查，碎石效果较满意，无患者出现大出血、肾周积液、感染以及肾功能衰竭等并发症，其中有1例患者术后出现体温38.5 ℃，血象白细胞及中性粒细胞均升高，大于12×109/L，予以舒普深1.5 q8h静滴4 d，3～5 d后血象及体温恢复正常，4～6 d血象恢复正常。

3 讨论

感染性结石的成分是六水磷酸铵镁，这种成分在解脲酶微生物的作用下才能生成。虽然感染性结石的成因比较复杂，但其生成机制亦遵循尿过饱和-晶核生成-晶体聚结-晶体滞留-结石形成的基本过程[5]。感染性结石形成的先决条件是解脲酶微生物引起的持续的尿路感染[6]，必要条件是解脲酶微生物产生的脲酶对尿中尿素的分解。尿素分解后，随着氨和二氧化碳的产生，尿中pH值维持在7.2～8.0，不断形成结石结晶。单纯磷灰石大多在菌体内形成，细菌解体形成的微石作为结石核心，解脲酶细菌分解尿素产生的铵离子与葡聚糖的的电荷具有亲和力，使葡聚糖的亲水性发生改变。铵离子与硫酸根离子相互吸引，促使硫酸铵镁晶体继续增大，晶体继续聚集形成结石。菌体外生长成的结晶形成磷酸盐覆盖物，封闭于结石内的细菌成为感染复发的源头。感染性结石生长迅速，一般4～6周就可形成[7]。感染性肾结石除了具备通常肾结石共有的特点之外，还具备自身特点，结石生长速度较快，为大鹿角状，经X线检查，平片上大多显示阴影，感染性肾结石患者往往伴有持续性、反复发作性的变形杆菌导致出现病菌尿路感染史，并且即使使用敏感抗生素也不易完全清除结石中细菌，所以易反复感染损害肾功能[8-9]。

近年来，对感染性肾结石的患病率报道也不同，通常情况下，其在尿路结石中约占10%～20%[10]。以往对其治疗，主要采用经皮肾镜碎石取石术进行治疗，因其尿液中含大量细菌往往需要进行二期手术，一期对患者建立皮肾通道，引流，另一期进行碎石和取石，虽然安全性较高，但加剧患者痛苦，延长住院时间，并加大经济负担[11]。随着经皮肾穿刺技术的不断完善和发展，感染性结石的并发症的发病率也在不断降低，因该病死亡或切除肾脏的人数已大幅度减少，该手术的并发症是术后出血及感染性发热，由于术中出血视野不清需持续或加大冲洗保持视野清晰[12]。术中感染性结石由于结石其中有很大一部分结石呈苔藓样或脓苔样，结石粒隐藏或镶嵌在其中，用气压弹道或钬激光碎石均不理想，尤其是清石效率欠佳，并且术后易出现感染性休克的风险。

瑞士第五代EMS主要运用气压弹道碎石的功能将大块结石击碎，然后运用超声碎石功能粉碎结石，最后运用负压吸引功能将大部分碎石吸出，其具有较高的安全性、简便性和高效性，大大缩短手术时间，负压吸引可以降低肾盂压力降低水和毒素的吸收，负压吸引可以将隐藏肾盏的结石及碎石粒吸引出来进行碎石清除，明显降低了残石率。笔者发现采用气压弹道碎石时应注意控制弹道的能量，因为反复感染性肾结石肾脏本身及周围组织因此病变得脆弱，若结石尖锐坚硬且气压弹道予以的能量过大，容易对术区和周围组织造成损伤，导致术中和术后出血[13]，这也是笔者先将大石块碎成小石块后采用超声吸附碎石的原因，遇到结石不硬时可以直接超声碎石，以缩短手术时间。笔者发现对于脓苔样结石用超声碎石吸附功能可以迅速将结石清除，如果发现清石速度减慢时要考虑脓苔堵塞中空的超声探杆，应及时用配置的清洗探针可以将脓苔清除。而单纯的气压弹道碎石对感染性结石进行碎石时显得力不从心，并且清除脓苔样结石时水压大易致细菌扩散导致毒素吸收，有时黏附肾盂肾盏黏膜的脓苔不易冲出；肾脏感染性结石采用微创MPCNL，术后出现感染性发热是其常见并发症，严重者出现感染性休克，休克严重时有死亡报道，需及早重视并积极采取措施，经皮肾镜手术过程中冲洗液导致肾盂及肾盏内压力升高，黏膜损伤，细菌通过损伤的黏膜进入淋巴管血液循环，可发生脓毒血症继而导致成人ARDS，严重者发生感染性休克，所以有人提出对肾盂穿刺液做细菌培养比中段尿培养更能预测术后感染发生的可能性[14]。本文52例病例未出现感染性休克，仅1例出现发热，及时予以舒普深以及时控制感染，这与术中负压吸引致肾盂肾盏低压有关。瑞士第五代EMS是国际上最先进、最理想、创伤小以及效果好的超声气压弹道碎石清石系统，集超声碎石、负压吸引以及气压弹道碎石于一体；另外，运用瑞士第五代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统经皮肾治疗，通常只需要在患者腰部切一个约1 cm的小口，尤其是对体积大、硬度高的结石效果更为明显[15]。其具备提高碎石清石率，缩短碎石时间以及降低残石率的优点。在MPCNL术存在感染性休克的风险，曹杰等[16]报道，出现并发症的1.8%，其中部分进ICU病房。而本组研究未出现感染性休克，可能与该设备的清石时间较短，肾盂低压有关。笔者术中反复用B超或X线C型臂查看是否存在镜体所不能发现的结石，根据影像学结果调整找石径路或增加通道，尽量取尽结石。因为PCNL结石残留易导致结石复发，同时也是导致反复尿路感染的根本原因。

本组研究中，所有患者经皮肾下采取瑞士第五代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统进行治疗，所有患者均成功治愈，结石完全清除率为98%；平均手术时间为54 min；平均住院时间为（7.5±2.3）d；术中平均失血量为85 mL，对其进行复查，碎石效果较满意，未出现并发症。

综上所述，对感染性肾结石患者采取瑞士第五代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统进行治疗，能够提高碎石清石率，减少术中出血量，降低并发症发生率，缩短住院时间，值得临床推广应用。

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（收稿日期： 2014-04-07） （本文编辑：陈丹云）