选择性开窗潜行扩大椎管减压术治疗腰椎管狭窄52例分析

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摘 要 目的：探讨选择性椎板间开窗潜行式扩大椎管减压术治疗腰椎管狭窄症的方法及疗效。方法：对52例腰椎管狭窄症患者，选择性地行椎板间开窗潜行扩大椎管减压术。结果：优29例，良15例，可8例。结论：有选择性椎板间开窗潜行扩大椎管减压术，是治疗腰椎管狭窄症的有效术式。

关键词 腰椎管狭窄症 椎板开窗 减压

资料与方法

2001年1月～2006年8月收治52例腰椎管狭窄症患者，男37例，女15例，年龄33～69

岁，病史8个月～30年。有腰痛伴双下肢酸痛32例，单下肢痛20例，间歇性跛行50例，直腿抬高试验及加强试验阳性16例，下肢感觉减退46例，无鞍区感觉减退及括约肌功能障碍。52例均行术前拍腰椎X线正侧位片及MRI定位，并有20例行CT检查，其中单节段狭窄28例，双节段狭窄20例，三节段狭窄4例。

手术方法：根据MRI和CT等影像检查显示的狭窄因素与症状体征的一致性，决定手术减压范围，有选择性的行椎板间开窗潜行式椎管减压。根据术前腰椎动力位片了解腰椎稳定性，并决定是否行内固定和植骨融合。手术取后正中切口，椎板间开窗直径1.5cm，切除椎板边缘和椎板间的韧带，彻底切除椎板下的黄韧带，使用135°角椎板咬骨钳沿着骨窗边缘咬除上下椎板的内板，保留外板，在切除棘突基底部的内板，沿椎管侧壁切除增生突入椎管内压迫神经根部分，将骨赘切除，扩大神经根管。

结 果

52例患者均获得随访，随访时间4～12个月，平均8.6个月。根据北美脊柱外科协会的腰椎功能障碍指数（ODI）[1]评定患者腰椎的ODI分数，优29例，良15例，可8例。52例患者均未出现切口感染，3例出现脑脊液漏，术后2周内痊愈。

讨 论

术前定位、定性诊断是手术成功的基础。本组病人术前均根据病史、症状等作出初步诊断后，再行影像学检查确诊。MRI和CT等影像检查显示的狭窄因素与症状体征的一致性，是决定手术减压范围的关键。资料表明[2]，单侧症状的椎管狭窄患者仅行单侧椎管减压，仅有4%患者在随访中出现对侧症状。本组有10例双侧侧隐窝狭窄而仅出现单侧症状的病人，予选择单侧潜行式椎管扩大神经根管减压，效果满意，术后未出现对侧症状。目前多数学者也认为减压应以症状侧局部为主，对侧少动甚至不动为好[3]。

手术方法是疗效好坏的关键。为做到椎管减压彻底，减少术后瘢痕粘连而造成新的椎管狭窄，采用选择性椎板间开窗潜行扩大减压术是较理想的术式。经验：①手术范围节段要依据临床症状及影像学检查决定，在单侧或双侧开窗须以临床症状为依据，无症状的一侧不开窗，而开窗节段应以影像学定位为准。②充分切除退变黄韧带，可有效扩大椎管腔内容量，达到对神经组织的减压目的，在切除椎板间黄韧带时，注意将椎板下增生退变的黄韧带剥离祛除，以利解除中央椎管狭窄，切除小关节突关节腹面的黄韧带，以利解除盘黄间隙的神经根管狭窄。③开骨窗咬除上下椎板时以保留1/2椎板为宜，以免发生椎板骨折。④扩大骨性中央椎管时，可予咬除椎板内板，保留外板，切除棘突基底部内板，但不要破坏棘间、棘上韧带。⑤尽量少凿除小关节，以凿除范围不超过其1/3为宜。由于小关节突肥大、内聚，为达到扩大中央椎管、扩大侧隐窝的目的，常需凿除小关节突内侧份，一般认为不超过小关节的1/2，而本组有2例凿除小关节1/2，术后半年活动时仍偶有腰部隐痛。⑥对骨性侧隐窝狭窄，只切除增生突入椎管内构成对神经根压迫的部分，除非椎间孔显著狭小，否则不主张大部或全部切除小关节以扩大神经根管，造成压迫之增生骨赘应予祛除，但以达到减压目的为主。⑦分离牵开硬膜囊神经根时，操作应轻柔，以防硬膜撕破。⑧椎间盘膨出而构成椎管狭窄者应予摘除。⑨皮下游离脂肪片覆盖暴露之神经根袖、硬膜是防止术后瘢痕粘连的有效措施。本组病人采用此法，效果很好。⑩切口止血彻底、放置负压引流管是减少术后椎管内血肿形成、瘢痕增生的必要措施。

参考文献

1 贺石生，侯铁胜.腰椎患者的功能评估.中国脊柱脊髓杂志，2002，6：445.

2 徐宏光，王以朋，邱贵兴.退变性腰椎管狭窄症的手术治疗.中华外科杂志，2001，4（40）：314.

3 贾连顺，杨立利.退变性腰椎管狭窄症的现代外科概念.中华骨科杂志，2002，8（22）：509-512.