医疗市场混乱的机制

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题记：国家于2001年9月放开医疗市场，随后市场竞争日益加剧，竞争方便了患者就医，促进了医疗机构的发展，但虚假医疗广告的误导，使许多患者上当受骗，媒体报道后，打击了不法医疗机构，同时也给患者带来困惑：我们该到哪儿看病？去天津泰达，还是北京阜外？

我国现有医院18396家，民营2545家，民营医院多是在私人诊所基础上发展起来的，有一部分通过改制分离出来的，还有医疗投资集团新建的。

民营医院按其人员构成和运作模式可分为以技术为主的医院(如天津泰达国际心血管医院、北京三博脑科医院等)和以广告为主的医院(如北京新兴医院、淄博东方肾病医院等)。天津泰达医院以院长刘晓程为代表的专业人才掌控医院，以社会效益与经济效益并进，发挥技术优势，为患者提供了优质服务，赢得了社会的广泛赞誉，也赢得了市场。然而，以北京新兴医院为代表的一类医院以营利为目标，以赚钱为目的，由江湖游医或投机商控制医院，运营的结果：给许多患者带来了无奈和愤怒，使这些患者丧失了治病的信心。新兴医院事件使民众看到了这类医院的丑陋，事件所暴露出来的问题不仅是夸大宣传，也是医院按企业化运营中角色错位，以及政府职能部门监管缺位。

据国家工商总局报告：2001年至2004年全国共查处违法医疗广告3万件，违法药品广告4万件，两者之和占全国违法广告总数的四分之一；北京市中医药管理局检查2004年1～11月中医医疗广告576条，571条有问题(占99．13％)，其中有义诊内容的275次(占47．74％)，使用未经临床验证、评定的新技术、新成果208次(占36．11％)，使用不确定、不规范的诊疗方法168次(占29．17％)，保证治愈、或者隐含保证治愈的172次(占29．86)，宣传治愈率、有效率等诊疗效果124次(占21．53％)，专家系非医学专业技术职称65次(占11．28％)，《医疗广告管理办法》明令禁止广告的疾病28次(占4．86％)。做市场的人都明白：一套歪理邪说可以创造一个市场神话，造就一批亿万富翁；一次实话实说可以摧毁一家企业，甚至一类企业。他们一般选择性病、不孕不育、肝病等“疑难杂症”，其共同特点是人们想治或不能不治，但无人可以确定其疗效和治愈率，而患者需要大量持、续的经济投入。他们误导患者的常用手法：其一歪理邪说层出不穷，如“用纳米技术破解……秘密”；该药获得美国FDA批准，进入美国市场；该疗法由“诺贝尔奖”获得者片人一郎发明等。其二欺世盗名，他们将专家的发言剪接成赞美词到媒体上播放；他们的“专家”只有电话号码是真的。其三媒体误导，读者打开生活类报纸翻开大众类杂志看到的是：版版有广告，页页见医药，如“治不孕到新兴”等。其四医疗活动花样翻新、真假难辨，经过他们的加工，谎言成了“真理”，如：日本皇家医科大学“高家庄分校”片人一郎“院士”莅临我院。

医院在为患者解除痛苦的同时，积累了财富，也积累了不满。现在的医患关系降到了历史的冰点，求医难、看病贵成了无人能解的难题，过度医疗成了医务人员的行规。根源是市场需求巨大，医疗资源有限，市场对医疗资源配置夫灵，政府职能部门执法不严。

市场需求大

我们以人均1000美元的GDP支撑着10000美元GDP水平的医疗服务内容，我国居民平均预期寿命值(72岁)高于中等收入国家的平均值(69岁)；以全球2％的医疗资源为全球22％的人口提供医疗服务，需求远大于供给。人吃五谷杂粮，就会得病，就要治疗。现行的医疗体系“从总体上讲，改革是不成功的”。因此，医疗服务缺陷就难免，行医环境恶劣，医疗纠纷不断。北京市2003年发生医疗纠纷5000起，2004年8000余起，增加60％。据医师协会会长殷大奎讲：医生的执业环境2002年良好5．2％、一般34．2％。较差47．4％。极差1 3．3％．愿子承父业10．9％、不愿者54％；2004年良好7．1％、一般43．5％、较差37．396、极差11．1％，愿子承父业10．4％．不愿者63％。

随着社会的发展，人们越来越关注自身的健康。上世纪80至90年代国家对城市一、二、三级医院投入为1：22～25：110～250，对大医院需要的人员优先保证，院长优先培训，因此，三级医院的竞争力最强，有的三级医院一年结余6～7亿元。因此，附属医院、省人民医院等大医院，走廊里加床是普遍现象，医生不按时下班是正常现象，知名专家号加价10倍买不到。天津泰达国际心血管医院院长刘晓程讲，我国有四百万心血管患者等待手术，每年开展的手术不足四万例，还不到每年新增等待手术者，因此，手术永远做不完。与此形成鲜明对照的是，许多基层医院床位使用率低，下午门诊楼成了白衣天使的世界。原因，一是大医院技术水平高，二是社会过分追捧大医院，三是各级医院间价格调控效果不明显，许多病可以在基层医院看，患者及家属非到大医院去，而且同是三甲医院，有协和医院、省医院、市医院，但水平相差很大，收费却一样，患者没有合理分流，卫生资源没有达到科学配置。同仁医院以3．36亿元的价格收购一家酒店，将其改成同仁东区，预计用三年收回投资；天津泰达国际心血管医院计划用10年时间还清6．5亿元贷款，而且承诺：单病种医疗收费低于医保标准；另据刘玲报道，洛阳市平民医院对10种常见单病种手术实现低价包干，其费用仅是大医院的二分之一到三分之一，如单纯性阑尾炎550元(单纯性胆结石胆囊摘除术1500元，剖腹产1350元等)，比大医院低一半多，但如果管理到位，成本仅占550元的一半。这都说明医疗市场巨大且竞争不充分。

2003年全国医院床位使用率为68％，同时全国有48．9％群众看不起病，有29．6％的患者住不起院[7]。说明一方面是医疗资源闲置、浪费，另一方面是民众无钱治病。据辽宁省3所大医院调查，MRI平均收入302万元／年，CT平均收入510万元／年，彩超平均收入344万元／年；北京市现有90台CT，数量超过了英国；伦敦只有一台MRI，而人口数量相同的北京却有个几台。说明在一些医疗资源闲置。浪费的同时，一些医疗资源被过渡使用，半数的医疗需求无法得到满足。医疗需求是人的基本需求、刚性需求，具有不可替代性，因此医疗市场存在结构性矛盾，即高端需求已满足，中端需求也基本满足，低端需求巨大且未被满足，原因是低端医疗市场投入产出比低。而且医疗市场风险越是低端需求风险越大，治疗的数量越多，发生医疗纠纷的数量越大，负面影响的倍增效应越明显，使医疗行业投资者放弃薄利多销的市场准则。2002年我国医

疗卫生总费用占GDP的比重5．37％，在发展中国家是很高，按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有问题的，但现实中医疗资源分配不公平，医疗资源浪费、流失及投入效率低下也极为突出，医疗卫生事业的绩效落后于多数发展中国家。

医疗费用上涨过快

近年来医疗费用的上涨超过了GDP的增加，也超过了CPI的涨幅，还超过了人均收入的增长。

据卫生部统计资料，2003年与1991年相比，城市医院人均门诊费用增长了8．84倍，日均床费增长了9．7倍，同期GDP增长了2．06倍。近8年来门诊就医费用增加13％／年，住院就医费用增加11％／年，医疗费用增长14％／年。而到2004年的五年中，城市居民收入增长8．9％／年，农民增长2．4％／年。看病贵有客观原因，医院采购耗材价格逐年增加，医疗服务价格上调也是顺理成章。但有些是不正常的，一是有些非营利性医疗机构社会公益性质淡薄，以盈利为经营目标。二是有些公立医院定位找不准，盲目引进高、精、尖设备，盲目扩大规模，不清楚应该承担的社会职责。三是药品价格管理混乱，形成了“有利于制药企业，有利于流通环节，有利于医院，有利于税收，不利于百姓”的格局。四是医疗耗材购销价相差太大，如5ml／10mi注射器．出厂价0．18／0．28元，销售价1／2元，利润率456％／614％；某种球囊报关价200美元，卖给病人时已超过20000元，利润率1000％。五是过度医疗严重，尤其是医方诱导需求既普遍又严重，表现为大处方、滥用抗生素、大检查和滥用手术，有专家估计这类服务可能占到卫生总费用的20％以上。诺贝尔经济学奖获得者Arrow撰文，卫生服务存在着供需双方信息严重性不对称。从需方或患者来说，对病情或健康的不了解，为了早日康复，对供方的要求不敢怠慢；作为供方的医生，由于信息和知识比患才多得多，明白怎么样为病人多提供服务以取得高额酬金；作为供方的医院，同样希望病人多治疗以增加收入，因此存在严重诱导消费倾向。如果没强有力的控制手段，医疗费用快速上涨几乎是不可避免的。医疗费用快速上涨已成卫生部最关注的焦点。例如2004年北京12家大医院病床平均费1013元／日，较上年增加15．2％；急性心梗介入治疗64640元／例，较上年增加15．2％；急性单纯型阑尾炎4952．88元／例，较上年增加5．96％；急性脑出血26073．7元／例，较上年增加8．96％；门诊处方177．4元，较前下降31．4％，系“非典”的缘故。

国家投入不足

医疗机构经济补偿机制不合理。首先，政府补贴所占的比重逐年减少，1983年24％，2003年8．4％；卫生事业费占财政支出由80年代的3．1％降到2002年的1．7％，同期个人支出从21．2％增至2001年的60％。其次，医保覆盖不到位，城市医保只覆盖1．2亿人，医保资金沉淀率达到20～35％，参保人员自付比例过高。据零点调查公司报告，2004年没有任何医疗保障，城市32．3％、小城市59．9％、乡村79．4％，平均65．7％；城市中无任何医疗保障者，小学以下71％、初中52．7％、高中38．9％、大专以上30．6％．说明弱势群体医疗保障不好。另外，医疗机构盲目扩大规模、采购设备，导致其大量负债，2002年全国卫生系统负债总额862亿元，2003年1042亿，负债率24．8％。医疗机构为弥补资金缺口，乱检查、乱收费、大处方成了最好的办法。据卫生部统计信息中心报告，2003年医院药品收入占43．4％．医疗业务收入占45．3％，财政补助占8．4％。医院提供的医疗服务价格是由省级卫生厅、财政厅、物价局制定，医疗技术服务收费过低．不能反映其成本，只有新技术、新服务项目能按成本收费，因此，医院只有不断扩大服务范围，增加收费项目，才可获取所需的经费。另外，药品收入占医院收入的比例过大，如2003年仍占48％，“以药养医”就不可避免。2004年全国人均门诊费用145．39元，药费占55％。2003年农民平均住院费用2649元，农民平均纯收入2622元；市民平均住院费用7600元，市民平均收入是8472元。

市场不规范

一是检查、乱收费、开大处方屡禁不止。据河南省纠风办检查郑州等五市中心医院和省肿瘤医院一个月的住院“一日清单”，共查出违规收费443万元；2004年国家审计署检查北京十家三级医院多收费1189．96万元。医疗领域里的“三乱”成了难以医治的顽疾，原因是市场不规范、信息不对称，而且“三乱”的“技术性”强，隐蔽性深，患者不明白，物价专家难发现破绽，医学专家也难分清：哪些检查是不该查的，哪些药是不该用的，哪些手术是不该开的，原因是医学上的未知数太多、个体差异太大。

二是药价虚高，药品消耗过大。制药行业产能远大于市场需求，市场的无序竞争导致药价虚高，高回扣屡禁不止。全国七千余家制药企业中，市场调节价的药品占90％，但进口药、合资药、国产新药定价高且不合理。WHO推荐医院抗生素使用率为30％，英美等国为22～25％，我国达67～82％，抗生素类占全部药费的40％。有专家指出：使用抗生素的病人中至少有三分之一的根本不需要用，一半以上的人用后有不良影响。但黄金有价药无价，出厂价12元一支的三代头孢170元卖给病人也就顺理成章，这样做也是为了弥补医院经费不足。据国务院政策研究室报告，药品利润用于弥补医疗亏损的比重1991年51．3％，2000年68．9％。据报告2003年全国药品占医疗费用的比例为48％，药品销售是医院收入的主要来源。在药品的三种价格中，由政府定价的药品不足总量的10％，但价格不尽合理，一再降价也没达到医治药价虚高的目的就说明了这一点。按现行的行规：药品的成本只占售价的5-15％，若是把广告费、流通费、利润、提成、竞标费等省去，再加上中药加西药式的中西医结合治疗，药品成本更低。

三是聘用非法人员，或跨专业行医。这类医生只会照本宣科比葫芦画瓢，对疾病的发生、发展、转归不完全了解，尤其是对疾病的危险性预见不足，处理措施不当。但他们有良好的沟通技巧和稳定的心理素质，能把不存在的事说的活灵活现，因此，医院更愿意聘用他们。

四是违规开展医疗服务项目。他们开展的项目一般是投入产出比高，风险小、技术含量不高，还可以打球的专业。另外中药的毒副作用小，显效慢，为了达到立竿见影的疗效惯用的手段：擅自添加违禁成分，加大使用剂量，目的：让更多的人用更多的

药。医院利用信息不对称，监管不到位，误导患者。

五是税收问题一直困扰着民营医院的发展。民营医院度过三年免税期，国家按5．5％营业税，33％企业所得税，教育附加等相关费用，总计要交纳总收入的8％左右，而公立医院却有8％的财政补贴。因此民营医院的成本要比公立医院高16％，使民营医院生存难度加大。

六是监管不到位。庞大的医疗机构数量与有限的监管人员，使违规收费、分解收费是屡查屡犯。“合法”的非法行医，即有证，但是违法得到的，这比非法行医更可怕。

媒体把关不严

广告宣传是现代医院生存和发展的一种战略手段。

据国家工商局报告：全国医疗广告费2002年49亿，2003年52亿，2004年62亿。美国注册医院5764家，其总收入的2％做广告，广告中使用频率最高的是广播，投入资金最多的是电视。媒体的属性决定了它在百姓心中的权威性，媒体作为一个经营单位需要通过广告收入来弥补资金缺口，现阶段的广告竞争异常惨烈，要想做到增收而不违规只有在允许犯错误的最大范围内实现广告收入最大化的区间内寻找利益－错误平衡点。如某家媒体在同一时段自相矛盾的消息：新闻部说，某药因涉嫌虚假广告宣传已被有关部门查处；广告部说，该药荣获某某大奖、消费者信得过产品，此时消费者该信谁呢?而且广告部的广告与新闻部的新闻间的矛盾也是媒体的一个亮点。媒体可把高中生包装成“院士”，因此有人戏称广播、电视的主持人、报纸杂志的编辑是“合法”的造假者，但广告不实，疗效与承诺不符，只会给患者造成心理创伤和经济损失，埋下了患者不信任的重重危机。北京市工商局监测2005年1至7月医疗服务类广告44078条，违法1995条，违法率4．53％，是全市综合水平的9倍；违规医院84家，有北京广安门医院、首都儿科研究所、北京鼓楼医院等公立医院，当然新兴医院也少不了。某医院一年业务收入1100万元，老板拿900万元做广告，他说，今年广告投入900万元，明年、后年会带来9000万元。

维权难

国家执法部门采取了有效措施，打击不法行为。然而，由于制度建设的滞后、执法的柔弱、不法者的顽固，致使不法者犯罪成本太低，不法行为是屡禁不止、屡打不绝。再加上患者是从广告中认定疗效，而疗效要受到多个因素影响。另外广告宣传中的理论、案例、疗效也是经过市场“磨练”出来的，百姓找不出缺陷，专家头痛，打假办也难办，因此，多数患者对治疗不满意选择沉默。

现行体制下的医患纠纷，其原因是患者难以获得合理补偿，而且医疗纠纷不断演义成暴力事件。某国家级医院统计，发生医疗纠纷的患者97％以上是城市下岗职工、农村贫困家庭，他们要以最小的投入获取最大的回报，而且他们的投入已经超出了他们的投入极限，因此当回报达不到预期目标，或者回报为零时，他们自然无法接收这种现实，结果自然是纠纷不断。已经裁定再申请到省级鉴定的胜诉率50％，有些取证是非常难的，如大小三阳全转阴，结果导致重症肝炎，有病人配合不当，也有“专家”瞎指导造成的。

据某县统计，全县200余名“肝病专家”中，进修过肝病或从事传染科肝病专业者仅2名，假货超过99％。但服药前肝功状况不明，谁能证明：该药与重肝是因果关系。而且中华民族的传统品德是朴实、善良、勤劳。许多人是“屈死不告状”，我国的现行法律体系也是侧重保护生产者与销售者，对私权的保护直到2004年宪法修改后才予以明确。消法规定：买到假货实行1+1赔偿，但手续繁杂，有的赔偿还不够路费钱。百姓对维护自身权益的淡漠会纵容侵权现象的继续，执法部门办事拖拉也会助长不法分子的违法行为。医疗资源不足，医疗市场缺乏平等竞争，医德普遍下滑，我们没有具体的法律条款来保障患者的权利，法律滞后，在很大程度上是建立在医院、医生的道德之上。追求利益最大化是企业运营的基本要求，但无相关的配套法规，也会伤害无辜。现在伤害医务人员的事件不断发生，在这些暴力事件中，劳动价值与价格扭曲是红包、回扣普遍存在的因素，但更多是患者及家属对求医难、看病贵的一种发泄，医生成了求医难的替罪羊，医院成了看病贵的替死鬼。连医学会长都认为举证倒置是难以接受的，但是200所合资合作医院不发生医疗纠纷，原因是医务人员的劳动价值与市场接受的劳动价格相接近或一致。医疗机构乱收费屡禁不止，原因是信息不对称，而且在大医院更明显。

知识欠缺

目前我国还没有普及九年义务教育，2000年全国人均受教育7．79年。百姓中不科学的思想观念还根深蒂固。一方面是科普知识、医药知识缺乏的民众，一方面是有几年、几十年行医经验基础上，再经过严格筛选、专业培训、精心包装见利忘义的“专家”、“教授”，更加上广告轰炸、名人(星)效应等等，人们难免受骗上当。因此．用哪种方法治疗，基本上是医生说了算，而且病人看病是不讲价钱的。在火车站、汽车站和大医院门前游荡的医托就是一群“狼”，这群“狼”使患者的心灵创伤雪上加霜。

人类科学的发展是相似的，传统的中医与传统的西医一样，以草药、动物。矿物质为原料治病。现代猎人还可以看到受伤的动物会寻找一些植物、矿物质弄碎后弄到伤口上，伤口就恢复的快。传统的西医在工业革命冲击下，从经验总结到科学实验，再到理论创新，逐步发展为成熟或比较成熟的学科体系，而传统的中医受封建统治者轻视科学厚古薄今的影响，没有跟上时代的发展潮流。因此，传统中医就象算术一样，道理简单、明了，一学就会，而且很实用，但现代医学已进入到计算机时代．再用木牛流马造永动机，只会让人贻笑大方。因此，中医在一些经济落后、文化欠发达、知识较少或陈旧的老年人中拥有较多的市场，而在发达地区人们接受新生事物快，知识水平较高．若用2000年前的认识水平解释当今的现象，会让人无法理解。而江湖骗子也正是利用这一点，用鬼辩术诱人上当。

理念差异

投资商关心的是赚钱。以福建晋江为代表的江湖游医，八十年代走街窜巷，九十年承包科室，在完成原始积累后，开始运作医院。他们开医院是为了赚钱，医院的市场走势如何，卖点是否突出，怎样组合媒体效果最好，每天有多少人关注医院，一天挣多少钱；本次会诊活动能给医院带来什么影响，对医院今后的发展有何影响。

病人感兴趣的是疗效，这医院到底会不会治好我的病。一位董事长私下里说，要是没疗效，谁来？要是都治好了，医院给谁看病。有个“专家”说的更明白，能来的病人手里都有俩零钱，他们自己或家人有病，一忽悠就上当，我们是帮助他们实现健康的天使，就是骗子，也是好骗子。对已经自愈的患者“再巩固二个疗程让它好彻底”有谁会拒绝呢。对于来找“麻烦”的病人，要从疾病的顽固性、复杂性讲起，讲配合治疗的重要性，讲海带、鱼虾等“发物”对疗效的影响等等。并从谈话中找出患者的毛病推卸责任，实在找不出毛病就说患者属于1％的无效人群，是万分之一的副反应人群。同时还要告诉他不要丧失信心，有的病人三十个疗程才好，而且不治疗病情早就恶化了。

医疗市场巨大、国家放开医疗市场、多元化经济成分并存，为民营医院的存在提供了可行性保证；医疗费用连年上涨、国家对医疗行业投入不足、医疗行业市场化运作也为民营医院的发展、壮大提供了可靠性保证，但医疗市场不规范运作却为医疗市场的健康发展提出挑战。