重复频率电刺激在术后拮抗肌松中的应用

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【摘要】 目的 通过重复频率连续电刺激引起肌电图监测肌松拮抗,探讨全麻术后拮抗肌松的时机与策略。方法 选择ASA分级I～II级全麻患者若干,无神经肌肉病变。术毕用南京伟思医疗科技有限公司产机电诱发电位仪,根据四个成串刺激(TOF)要求,给以上肢尺神经重复频率连续电刺激,记录小指展肌的复合动作电位。随即给予预给拮抗剂(新斯的明40 μg/kg+阿托品0.01 mg/kg)一半,每5 min给予一次TOF,根据TOFR(T4/T1)的比值追加拮抗剂(为首次量的一半),直到TOFR≥0.75。拮抗时根据T1、T2、T3、T4四个肌颤搐出现的情况相应分为A、B、C、D四组,并对每组使用新斯的明的量、肌张力恢复时间作比较。结果 A组16例,25 min恢复到标准12例,占75%,新斯的明用量40 μg/kg。B组28例,10 min恢复到标准26例,占95%,新斯的明用量30 μg/kg。C组22例,10 min恢复到标准22例,占100%,新斯的明用量30 μg/kg。D组14例,5 min恢复到标准14例,占100%,新斯的明用量20 μg/kg。B,C两组无统计学意义。A组、D组与B、C组在恢复时间及拮抗用量有统计学差异(P

【关键词】重复频率电刺激;TOF;新斯的明;拮抗肌松;恢复时间

Application of frequency electrial stimulation in the antagonist muscle

FU Jiang-yong, ZHOU Li-ke, XIAO Li, et al. Anesthesia Department, Xiangya and Pingkuang Cooperation Hospital, Pingxiang, Jiangxi Province 337000, China

【Abstract】 Objective To guide postoperative anesthesia antagonist muscle timing and strategy through repetition rate caused by electrical stimulation EMG. Methods A number of ASA grade I～II and general anesthesia patients without liver dysfunction were selected. After operation, continuous electrical stimulation with repetition frenquency was given to the upper extremity ulnar nerve according to the train of four stimulation (TOF) request, using electric machine from Nanjing Weisi Medical Technology Co. Ltd. And the compound action potentials of the little finger abductor muscle were recorded. Then half dose of antagonist(40 μg/kg neostigmine and 0.01mg/kg atropine) was given and TOF was also given very five minutes. In accordance with the ratio of T4/T1(TFOR), antagonist was added(half of the primary dose) until TOFR≥0.75. When rivalry was undergoing, they were divided into A, B, C, D groups according to the situation of the four muscle twitch(T1,T2,T3,T4). The dose of neostigmine and muscular tension recovery time of the four groups were compared.Results 12 of 16 cases in group A recovered to the standards in 25 minutes accounting for 75% and neostigmine dose was 40 μg/kg. 26 of 28 cases in group B recovered to the standards in 10 minutes accounting for 95% and neostigmine dose was 30 μg/kg. 22 cases in group C all recovered to the standards accounting for 100% and neostigmine dose was 30 μg/kg. 14 cases in group C all recovered to the standards accounting for 100% and neostigmine dose was 20 μg/kg. Differences in group B and C had no significance. Group A, D and group B,C had significant differences in recovery time and antagonist dose(P

【Key words】 Repetition frequency electrical stimulation;Train of four stimulation;Neostigmine, Antagonistic muscle relaxant;Recovery time

作者单位:337000萍乡市湘雅萍矿合作医院麻醉科(付江勇 周力克 张瑛),肌电图室(肖莉)

临床传统的对肌张力恢复的评估如抬头、握力、伸舌、及呼吸运动等,都存在一定缺点,要求患者清醒合作,受麻醉深浅影响,而且不能精确、定量、定性评估肌松程度[1]。本院利用肌电诱发电位仪行重复频率连续电刺激能科学监测肌松恢复程度,合理进行拮抗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期手术全麻患者85例,ASA分级I～II级,其中男47例,女38例。年龄19～62岁,体质量45～78 kg,无肝肾功能异常,无神经肌肉病变。手术种类包括普外、胸外、泌外、脑外、耳鼻喉、骨科。

1.2 术前入室前肌内注射苯巴比妥钠0.1,阿托品0.5 mg。常规监测BP、R、SPO2、ECG。静内注射咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、维库溴铵(浙江仙居药业)0.1 mg/kg,麻醉诱导快速气管。控制呼吸。IPPV模式,VT8～10 ml/kg,R12～14次/min,I:E为1∶2。术中以静吸复合麻醉维持,异氟醚0.6%~1.5%,微泵给予异丙酚4～6 mg/(kg•h),瑞芬太尼0.1～0.15 μg/(kg•min)。术中无肌张力监测,根据手术对肌松的要求每30~40 min追加维库溴铵(首次剂量的1/3～1/2)。估计手术结束前15～30min停用维库溴铵。麻醉时间为1.5～5 h。

1.3 术后术毕用南京伟思医疗科技有限产肌电诱发仪,根据TOF要求,(频率2 Hz、脉冲宽度0.2~0.3 ms、每组刺激时间为2 s,刺激电流50 mA)[2]给予上肢尺神经重复频率连续电刺激,记录小指展肌的复合动作电位。随即给予预给拮抗剂新斯的明(40 μg/kg+阿托品0.01 mg/kg)的一半,每5 min给予一次TOF,根据TOFR值追加拮抗剂(首次剂量的一半),直到TOFR≥0.75。拮抗时根据T1、T2、T3、T4四个肌颤搐出现的情况相应分为A、B、C、D四组,并对每组使用新斯的明的量和肌张力恢复时间作比较。

1.4 统计学方法 应用SPSS 10统计软件进行处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用成组t检验,P

2 结果

所有85例病例,有80例被列入研究范围。根据拮抗前肌颤搐出现的个数相应分为A、B、C、D四组,各组的病例数、肌松药新斯的明的用量、及最后一次给肌松药到使用拮抗剂的间隔时间见表1。各组患者一般情况及术前各指标、麻醉时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1

拮抗前肌颤搐及分组情况、维库溴铵用量、间隔时间

肌颤搐个数 T1 T1T2 T1T2T3 T1T2T3T4

组别 A BC D

例数 1628 2214

用量mg17±720±616±814±5

间隔时间min 13±321±330±642±8

A组16例,新斯的明拮抗3次用量40 ug/kg,25 minTOFR恢复到标准12例占75%;B组拮抗2次,用量为30 ug/kg,15 min恢复到标准26例占95%;C组22例拮抗2次,用量30 ug/kg,10 min恢复到标准22例占100%;D组14例拮抗1次,用量20 ug/kg,5 min恢复到标准14例占100%。拮抗时各组TOFR各时段恢复指数见表2。

表2

各组患者拮抗后TOFR的恢复情况

组别拮抗前5 min10 min 15 min20 min 25 min

A组00.07±0.070.28±0.060.41±0.08 0.52±0.10.75±0.1

B组 00.32±0.07 0.73±0.080.84±0.06

C组 00.43±0.09 0.81±0.050.9±0.04

D组0.32±0.050.83±0.040.9±0.04

表3

各组患者新斯的明拮抗次数、用量及恢复情况

组别A B CD

次数 3 2 2 1

用量ug/kg40303020

时间及比例25 min75%10 min95%10 min100%5 min100%

B、C两组比较无统计学意义(P>0.05)。A组、D组与B、C组在拮抗用药和恢复时间上比有统计学意义(P

3 讨论

长期以来,肌松药的术后残余作用一直是人们观注的话题[2]。肌松药的残余作用可以导致患者误吸、缺氧和二氧化碳蓄积[3]。神经肌肉监测是采用电刺激运动神经致使支配部位的肌肉产生收缩与肌电反映,再经微电脑放大、数字化处理,实施肌松药阻滞效应监测[4]。临床常用的刺激方式有单次刺激、强直刺激、四个成串刺激(TOF)。TOF刺激强度小,而且不需要术前参照值,只需根据TOFR值就能评估肌张力恢复情况,被广泛用于术后残余肌松监测[1-4]。本研究是在拮抗残余肌松过程中利用肌电诱发电位仪监测肌松药的作用,探讨术后拮抗肌松的时机与策略。

本研究显示,在重复频率连续电刺激TOF监测下,全麻手术后每个患者肌松恢复的程度不同。而临床上以TOFR≥0.7～0.75作为NMT恢复的指标或全麻拔除气管导管的指标[1],也是此次报告拮抗的标准。虽然各组例数不同,但结果确显示:出现肌颤搐个数越多拮抗后肌张力恢复越快。出现一个肌颤搐的A组25 min恢复率只有75%,出现二、三肌颤搐的B、C两组10 min恢复率分别为95%、100%。D组拮抗后5 min即可恢复。且A组新斯的明用量最多为40 ug/kg。试验表明新斯的明有饱和性,增加剂量并不能增加其拮抗效果[5],且可能会增加其药物的不良反应如恶心、呕吐,心动过缓甚至心跳骤停[6]。而D组新斯的明用药量最少,但恢复时间最快。这就说明术后拮抗肌松的效果不只是在于用药量的多少,还有拮抗时机。正确掌握术后肌松拮抗时机和合理使用拮抗剂,是肌张力恢复好坏的关键。因此至少要待TOF刺激出现两个肌颤搐反映才使用拮抗药[1]。出现四个肌颤搐,恢复最快、使用小剂量新斯的明10～20 μg/kg进行拮抗即可[7]。在本研究中也得到证实。

本研究利用肌电诱发电位仪能够精确地定量、定性的监测肌松药的残余作用,弥补了临床传统方法的不足,使麻醉医生对肌松的恢复情况有了质的认识,成为了手术患者停止机械通气、拔除气管导管返回病房的重要参考。通过对80例患者拮抗肌松及恢复情况的总结报告得出以下结论:在重复频率连续电刺激TOF监测下,肌颤搐个数出现越多拮抗后肌张力恢复时间越快,且用药量少;T1出现恢复时间≥25 min,T2、T3出现恢复时间≥10 min,出现四个肌颤搐5 min即可恢复。

参 考 文 献

[1] 庄心良.神经肌肉兴奋传递功能检测 //庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学. 人民卫生出版社 ,2006:1903-1913.

[2] 黎笔熙,季蒙,陈利民,等.老年患者全麻后罗库溴铵的残余作用.临床麻醉学杂志,2008,12-24,1037-1039.

[3] Murphy Gs,Szokol JH,et al.Residuai Paralysis at the of tracheal extubation,Anaig,2005,100:1840-1845.

[4] 徐世元,刘辉.神经肌肉传递功能检测//佘守章, 岳云.临床检测学. 人民卫生出版社, 2005:589-598.

[5] 陆志俊,王颖,于布为.新斯的明对维库溴铵肌松恢复的影响. 中华麻醉学杂志, 2004,20,303-304.

[6] 周海洋,陆志平,刘流.盐酸戊奎醚与阿托品对抗新斯的明用于肌松拮抗时不良反应观察,临床麻醉学杂志,2006,12(11):857-859.

[7] 周加倩,陈锡明,王英伟.新斯的明拮抗维库溴铵的肌松残余作用.上海交通大学学报医学版,2009,02,209-212.