短期胰岛素强化治疗应激性高血糖的临床研究

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【摘要】 目的 探讨短期胰岛素强化治疗(SCIIT)对应激性高血糖患者近期临床结局的影响。方法 采用随机对照临床试验,在排除影响糖代谢的疾病条件下,将120例随机血糖〉11.1 mmol/L,入住ICU的重症患者随机分为短期强化治疗组(IIT组,n=60)和传统胰岛素治疗组(CIT组,n=58),治疗组在纳入研究的前7 d,严格控制血糖于4.4～6.1 mmol/L,此后的血糖控制及其他处理均同对照组。对照组患者的血糖控制在3.9～10 mmol/L。结果 入选病例120例,118例纳入研究,在停止胰岛素强化治疗20 d内,治疗组平均血糖为(5.92±1.24)mmol/L,明显较对照组(9.22±2.51)mmol/L低,强化治疗后每天胰岛素用量明显比对照组低;ICU停留时间明显缩短,院内感染发生率降低,两组30 d病死率无明显差异。结论 采用短期胰岛素强化治疗方案可以改善重症患者的近期临床结局。

【关键词】 短期胰岛素强化治疗; 应激性高血糖; 重症患者

Clinical study of short-corse intensive insulin therapy

on stress-induced hyperglycemia patients

YANG Chun-jie,SUI Xiao-chan,DU Yi-wu.

Endocrinology Department of First Auto Works hospital,Jilin,Changchun 130011,China

【Abstract】 Objective To investigate the effect of short course intensive insulin therapy(SCIIT)on stress-induced hyperglycemia and outcomes in critically ill patients. Methods We excluded all the illness that may directly influenced blood glucose and the critically ill patients were maintained with normoglycemia of 4.4~6.1 mmol/L in the first seven days receivingintensive insulin therapy. Conventional insulin treatment group were maintained with blood glucose at a level between 3.9~10 mmol/L. After the first seven days,all the patients in the two groups received the same treatment as blood glucose concerned.Results Blood glucose level in IIT group(5.92±1.24 mmol/L)was lower comparing with that of the CIT group(9.22±2.51 mmol/L).Insulin consumptions in SCIIT group was also lower than that of CIP group.Patients in IIT group had significantly shorter ICU stay,lower complication rate of HAP.There was no significant difference in mortality between the two groups. Conclusion Compared with the plan of IIT,SCIIT can achieve similar blood control in critically ill patients,and improve the short-term outcomes.

【Key words】 Short course intensive insulin therapy; Stress-induced hyperglycemia; Critically ill

作者单位:130011长春,一汽总医院内分泌科

在多种应激因素的强烈刺激下,神经一内分泌系统激活和炎性介质释放过度造成机体能量和物质代谢异常,出现以高血糖为特征的糖代谢紊乱。应激性高血糖在重症患者中发生很普遍,胰岛素强化治疗能降低重症患者病死率,该方案要求在整个治疗期间持续将患者的血糖控制在4.4~6.1 mmol/L的范围[1]。结合应激反应的时间曲线[2],短期胰岛素强化治疗方案在新诊断的2型糖尿病患者中的应用[3]以及Van den Berghe等[4,5]所做的LeuvenStudy的研究结果,笔者在重症患者中进行了短期胰岛素强化治疗,观察患者血糖调节和临床结局的影响,以寻求更加安全、有效、简便的血糖控制方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 临床资料2008年5月至2009年5月收入我院ICU科的患者。纳入标准:ICU停留时间>7 d,入室血糖>11.1 mmoL/L,年龄在18~65岁。排除标准:糖代谢障碍的患者;拒绝参加研究者;未完成7 d观察。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 采用计算机产生随机数分组

1.2.2 干预方法 治疗组:患者从入组开始至第7天,采用静脉泵入胰岛素控制血糖,每2 h测量指尖血糖,血糖控制目标值4.4～6.1 mmoL/L,血糖在目标范围时,停止使用胰岛素。当血糖值4 U/h或血糖变动较大时,缩短测量间隔为每1 h一次。7 d后血糖控制按对照组处理。其他治疗及营养支持同对照组。对照组:每2 h测量指尖血糖,控制血糖在3.9～10 mmol/L,低于或高于目标范围处理方法同治疗组,其他治疗及营养支持不做特殊干预。

1.3 观察指标

1.3.1 基线指标 APACHEⅡ评分;初次血糖值。

1.3.2 中间指标 20 d血糖变化;每天胰岛素用量;

1.3.3 终点指标 ICU停留时间; HAP发生例数;30 d病死率。

1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料以百分率表示。P

2 结果

研究期间共120例患者入选。其中2例因中途出院而被剔除,118例进入研究,治疗组60例,对照组58例。

2.1 基线指标 两组患者进入ICU时的APACHEII评分,初次血糖水平,性别,年龄等无显著差异,见表1。

表1

两组患者入住ICU时的临床资料(x±s,例)

组别年龄(岁)APACHEⅡ 性别

男 女例数

治疗组50.2±10.76±0.7331 29 60

对照组47.5±12.15±0.793028 58

2.2 中间指标

2.2.1 20 d内血糖波动值 治疗组前10 d平均血糖水平较后10 d高。对照组前10 d和后10 d的平均血糖水平无差异。治疗组平均血糖水平较对照组低,见表2。

表2

两组患者治疗前10 d和后10 d平均血糖水平(x±s,mmol/L)

组别前10 d平均血糖后10 d平均血糖

治疗组 6.52±1.985.43±1.04

对照组 9.20±3.059.98±1.96

注:与对照组比P

2.2 强化治疗后每天胰岛素用量治疗组比对照组低,各组间比较差异有显著意义。见表3。

表3

两组患者治疗后10 d每天平均胰岛素用量比较(x±s,u)

组别 前10 d平均胰岛素用量 后10 d平均胰岛素用量

治疗组 16±1.01* 6±0.12**

对照组 18±1.28 20±2.12

注:*与对照组比P>0.05,**与前10 d比P

2.3 终点指标

2.3.1 ICU住院日与对照组(15.2 d)比较,治疗组(9.0 d)ICU住院日明显缩短,差异有显著性意义。

2.3.2 30 d病死率治疗组与对照组比较,差异无显著性意义。

2.3.3 治疗组HAP发生率较对照组明显降低,见表4。

表4

治疗后两组患者各项指标对比(x±s,d)

对比指标治疗组(n=60)对照组(n=58)

ICU住院日7.03±4.29 13.5±7.72

病死率(%)1413

HAP发生率(%)1529

3 讨论

无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖称为应激性高血糖,通常定义为:入院后随机两次以上测量,其空腹血糖≥6.9 mmoL/L或随机血糖≥11.1 mmoL/L,临床研究显示,96%的重症患者有应激性高血糖[6]。危重症患者在急性期反应中会出现细胞因子和激素水平的改变;细胞因子包括肿瘤坏死因子(TNF-a)和白细胞介素1～16(IL-1～IL-6);TNF-a可刺激肾上腺皮质激素的释放,引起血清糖皮质激素水平的增高;除皮质醇外,刨伤患者的儿茶酚胺,胰高血糖素、生长激素水平升高,这些都是引起胰岛素抵抗的原因,从而导致高血糖的发生[7]。

重症患者的胰岛素强化治疗已取得了明确的研究成果,它能降低患者的病死率和致残率、减少感染发生率。这种治疗策略的主旨在于持续而严格的控制血糖在3.9~6.1 mmol/L的狭窄范围,为达目标血糖控制,频繁检测血糖,调整胰岛素的用量不可避免,临床工作量以及低血糖的发生风险较大。为减少低血糖的发生风险,血糖控制目标常常被放宽到8.3 mmol/L,但在Langouche[8]的研究中发现,6.1～8.3 mmol/L的血糖浓度增加了并发症的风险。因此,有必要寻求更安全、有效、简单和方便的血糖控制方案,以更好地控制重症患者的血糖。

祝方、李延兵等[9,10]在治疗初诊2型糖尿病患者中,采用短期胰岛素强化治疗方案,控制餐前血糖(

笔者在研究中将短期胰岛素强化治疗策略应用于应激性高血糖患者,研究结果显示:与CIT组相比,lIT组ICU停留时间明显缩短,感染发生率明显降低,与。Van den Berghe等文献报道一致,进一步验证了lIT能够改善重症患者的近期临床结局。同强化胰岛素治疗方案有着相同或者相似的控制血糖的效果。Langouche研究结果显示,病死率同血糖浓度,短期胰岛素强化治疗方案对控制血糖的效果,同胰岛素强化治疗方案相似,同时减少了胰岛素的用量,因此,也应该有同胰岛素强化治疗方案相同或者相似的降低病死率的作用。因此,在应激性高血糖患者中实施短期胰岛素强化控制方案,不失为一种安全、有效、易行的措施,有希望进行临床推广。

参 考 文 献

[1] Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med,2001,34(5):1359-1367.

[2] R.PhiHip DeHinger,Jean M Cadet,Henry Masur,et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med,2004,32(3):858-873.

[3] 郭志芹,等.2型糖尿病早期胰岛素强化治疗.医学综述,2008,14(9):1384-1386.

[4] Furnary,Anthony P MD,Gao Guangqiang MD,et al.Continuous insuhn infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting.Journal of Thoracic& Cardiovascular Surgery,2003,125(5):1007-1021.

[5] Van den Berghe G,Wwters P,Weekers F,et al.Intensive insulin thcrapy in critically ill patients.N rang J Med,2001,345(19):1359,1367.

[6] 秦龙,刘大为.应激性高血糖及胰岛紊强化治疗.中国临床营养杂志,2004,12(1):50-54.

[7] Frederic S,Bongard DS//刘玉村主译.现代重症监护诊断与治疗.北京人民卫生出版社,2006,10.

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[9] 祝方,纪立农,韩学尧,等.短期胰岛素强化治疗诱导初诊Ⅱ型糖尿病患者病人血糖长期良好控制的临床试验.中国糖尿病杂志,2003,11(1):5-9.

[10] 李延兵,翁建平,许雯,等.短期持续胰岛素输注治疗对初诊Ⅱ型糖尿病患者病人胰岛B细胞功能的影响.中国糖尿病杂志,2003,11(1):10-15.