腰椎管狭窄症后路减压术后的腰椎不稳定及其对手术结果的影响

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[摘要] 目的 探讨腰椎后路手术后影响腰椎不稳定发生的因素，以及其对临床疗效的影响。方法 对腰椎术后稳定性表现进行临床回顾分析。结果 对临床病例的总结显示后路切除减压手术对退行性腰椎管狭窄症近期效果满意，但可导致中、远期的腰椎不稳定影响手术改善率。腰椎不稳定与术前 JOA评分没有相关性，与术前腰椎不稳定或腰椎滑脱显着相关(r=0.723)。结论 腰椎后路减压术后出现继发性腰椎不稳影响患者预后，对术前出现腰椎不稳定或腰椎滑脱患者提示做融合术。

[关键词] 腰椎； 椎板减压； 关节突切除； 稳定性

[中图分类号] R274.34 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-099-01

腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一，后路减压术后是手术治疗腰椎管狭窄症的常用方法之一，但有学者认为后路减压术会破坏脊柱后部的韧带结构，以及为满足操作及充分减压适量切除关节突关节，因而可能诱发术后的腰椎不稳定。本文总结分析了100例经后路减压术治疗腰椎管狭窄症患者的临床疗效，探讨了术后腰椎不稳定对手术疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例病例均为我院2004年1月-2006年1月收治住院的腰椎管狭窄症患者，其中男性68例，女性34例。年龄42岁-71岁，平均年龄 63.5岁。其中退变性腰椎管狭窄67例，39例不伴腰椎滑移，28例同时伴腰椎滑移；腰椎峡部不连或退变导致的脊柱滑脱性腰椎管狭窄15例；混合型腰椎管狭窄症26例；外伤性椎管狭窄2例。62例施行了横突间腰椎融合术，其中18例加用了椎弓根螺丝内固定系统。

1.2 手术方法 所有患者中40例患者行全椎板切除术，60例患者采用多节段开窗术。所有患者中68例同时行腰椎融合术，或行经椎弓根内固定术。所有患者术后常规卧床休息，3周后可在腰围保护下下地站立锻炼，腰围保护至术后3个月。

1.3 疗效评定 本组患者分别于随访4-5年，平均50.3个月。疗效评定采用JOA下腰痛评分标准进行，评分好转率用公式[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]100%计算。疗效判定：JOA评分好转率高于75%为优，50%-74%为良，25%-49%为中，0-24%或JOA评分低于术前为差。腰椎不稳定评价参照影像学表现[1]：行腰椎动态屈伸位X线检查，腰椎过伸过屈侧位X线片示椎间隙夹角变化大于150°或位移大于3mm(L5/S1位移大于5mm)为腰椎不稳。本组100例中伴有术前腰椎不稳定者45例。

2 结果

2.1 椎板切除术组 患者术后1年JOA评分优20例，良69例，中9例，差2例，优良率89%。术后4年及以上JOA评分优18例，良48例，中34例，差10例，优良率64%。

2.2 术后1年 X线检查未发现腰椎不稳，术后X线检查16例出现腰椎不稳，出现率16%。所有16例患者中术前腰椎不稳定或腰椎滑脱患者15例，腰椎不稳定发生率与术前的腰椎不稳定显着相关(r=0.723)。与术前JOA 分数无显着相关性。腰椎不稳术后功能恢复率与腰椎不稳发生率呈负相关性(r=-0.516)。

3 讨论 腰椎管狭窄症是指各种形式的椎管、神经管以及椎间孔的狭窄，及软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄等引起的一系列腰腿痛及一系列神经系统症状出现。腰椎管狭窄可见椎体后缘增生、后纵韧带、黄韧带增厚，关节突增生等。目前常常采用后路减压手术治疗。经过手术患者JOA评分改善十分明显。

但是，施行后路减压术时，特别是全椎板切除关节突部分或大部分扩大时，腰椎稳定性丧失也比较明显，导致腰椎不稳从而产生一系列的临床症状，影响患者预后。所以首次手术前需明确诊断。往往在退变性腰椎滑脱的病例，做减压术后更易出现进行性不稳。有报告称术前不存在腰椎不稳定因素的患者，术后出现腰椎不稳定也较少[2]。本组统计资料结果也显示16例术后出现腰椎不稳患者中术前发生腰椎不稳定或腰椎滑脱患者15例，两者密切相关。

有文献认为进展程序随患者的年龄，稳定性，骨赘形成，椎间盘是否切除，小关节切除的数量等有关。为了防止椎板减压术后出现继发性不稳。许多学者推荐尽量同时争取做融合术。有些患椎管狭窄症的年轻患者，做了广泛的椎板减压术后，发生继发性不稳，可累及单一节段或多节段。使不稳临床症状加重。目前较新的观点，认为该类型继发性不稳首次术中，切除小关节突的多少有关[3]。补救治疗方法可选择前路或后路融合术，也可选择做经椎弓根内固定术，特别是在腰3-4水平，更需要做内固定。

本文显示，腰椎不稳定发生率，明显影响患者预后，尤其对于患者的中远期疗效影响较大。本组1年JOA评分优良率与4年JOA评分优良率相比有显着性差异。但是有报道称，后路减压术后的腰椎不稳定只是引发临床症状复发的因素之一，在影响预后的多因素中所占的比重不大，并且存在一部分无症状的腰椎活动度异常增大或超常范围腰椎滑移的患者[4]。这可能与机体代偿能力有关。

综上所述，我们认为，腰椎不稳定好发于随访的中、远期，对患者中远期疗效影响明显，对于术前腰椎不稳定或超常范围的滑脱患者患者提示应采取有效措施预防。

参考文献

[1] BurnettMG,SteinSC,BartelsRH Cost-effective ness of current treatment strategies for lumbar spinal stenosis:nonsurgical care,laminectomy,and X-STOP[J].J Neurosurg Spine,2010,1:39-46.

[2] Ng LC,Tafazal S,Sell P.The effect of durati on of symptoms on standardou tcomemeasures in the surgical treatment of spinal stenosis[J].EurSpine J,2007,16:199-206.

[3] 高中玉,马信龙,王沛等.腰椎后路减压术后预后及稳定性的相关因素分析[J].中国矫形外科杂志,2011,07:33-556.

[4] 顾勇,陈亮,陈晓庆等.退变性腰椎管狭窄症的手术治疗及其疗效[J].中国矫形外科杂志,2009,17:106-109.