小儿慢性咳嗽的病因探讨和临床特点(附121例小儿慢性咳嗽病例分析)

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[中图分类号]R725.6

[文献标识码]B

[文章编号]1005-0019(2009)7-0051-03

[摘要]目的:探讨小儿慢性咳嗽的病因分布及临床特点。方法:对我院2006年1月-2008年11月,门诊和住院资料完整的121例以慢性咳嗽为主要或唯一表现的患儿做临床资料回顾性分析和总结。结果:121例确诊为呼吸道感染与感染后咳嗽47例(占38.8%);上气道咳嗽综合症36例(占29.8%);咳嗽变异性哮喘32例(占26.4%);胃食管反流性咳嗽1例(占0.8%);先天性呼吸道疾病1例(占0.8%);气管异物3例(占2.5%);心因性咳嗽1例(占0.8%)。结论:呼吸道感染及感染后咳嗽、上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘是小儿慢性咳嗽的三大原因。其中低龄儿以呼吸道感染及感染后咳嗽为主,大龄儿以上气道咳嗽综合症及咳嗽变异性哮喘为主。详细询问临床经过,必要的辅助检查,适当的诊断性治疗和观察回访是确定病因的主要方法。

[关键词]慢性咳嗽;病因;临床特点;小儿

小儿慢性咳嗽是儿科常见症状,其病因复杂,误诊治率相当高。由于确诊困难,滥用抗生素治疗或反复检查,造成医疗资源浪费,同时也给患儿及家长带来很大烦恼。因此近年来慢性咳嗽日益受到重视。根据中华医学会儿科分会呼吸学组制定的“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)”规定:慢性咳嗽是指咳嗽症状持续>4周,咳嗽作为主要或唯一症状,X线胸诊无明显异常者做为入选标准[1],将我院2006年1月-2008年11月门诊和住院资料完整的121例慢性咳嗽患儿且最终明确诊断,对其临床资料作回顾分析,报告如下:

1临床资料

1.1一般资料:本组121例中,男74例,女47例

1.2诊断方法:诊断流程见[1]:(1)全部患儿均行详细询问病史,包括有关咳嗽的性质、特征相关因素,伴随症状,发病年龄,最初起病时间(有无异物吸入史及呛咳史等)。即往疾病史(有鼻炎、鼻窦炎、喘息病史、免疫状况)、生长发育史、家族史、过敏史、传染病接触史(尤其百日咳,结核病)。(2)仔细体格检查.(3)根据病史、体检提示诊断线索进行相应辅助检查,但必须常规检查血常规、胸部影像检查、肺功能检测,结核菌素试验(PPD)和肺炎支原体检测、过敏原检测、耳鼻喉科体检。必要时进行支气管舒张试验、钡餐检查、诊断性治疗如口服或吸入支气管扩张剂、口服胃动力药及抗酸剂。(4)随访,根据针对病因治疗的反应最后确定病因。

2结果

2.1各年龄组病因分析结果,见表1。

从表1可见其中低龄儿以呼吸道感染与感染后咳嗽为主,大龄儿以上气道咳嗽综合症及咳嗽变异性哮喘为主。因此呼吸道感染与感染后咳嗽、上气道咳嗽综合症、咳嗽变异哮喘是小儿慢性咳嗽的三大主要原因占95%。

2.2各种病因的临床特点:

2.2.1呼吸道感染及感染后咳嗽:(详见表2)121例患儿中,根据诊断标准[1]符合标准的为47例,占总数的38.8%,为本组资料中慢性咳嗽病因的最重要一。其中确诊为反复呼吸道感染[2]17例,占总数的14%,并除支原体、衣原体感染及过敏性疾病、支气管异物、肺结核等。以5岁以下儿童多见,占829%。全年均可发病,在秋冬及冬春之交发病较多,咳嗽反复发作,多因居住拥挤、增减衣服不当等原因使咳嗽加重。全面检测免疫球蛋白,其中IgG低于正常4例,IgM低于正常2例,IgA低于正常1例,给以免疫刺激剂及抗感染对症治疗、支持治疗,并给予父母健康宣教,17例患儿咳嗽明显缓解;感染后咳嗽[1]13例,占总数的10.7%,13例中有细菌感染后4例,病毒感染后9例。急性呼吸道感染,咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽,除外引起慢性咳嗽的其他原因。13例中8例,未给予治疗,咳嗽随时间而逐渐减轻。3例适当给予抗组胺药,咳嗽逐渐减轻至消失。2例在给予抗组胺药同时雾化吸入皮质激素1~2周咳嗽逐渐消失。如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断;支原体感染[3]15例,占总数的12.4%,其中咽炎2例,支气管炎7例,肺炎6例,根据临床特点及检测支原体抗体阳性、应用青霉素类治疗无效等确诊,15例患儿全部应用阿奇霉素治疗后均治愈;肺结核2例,占总数的1.65%。均为学龄儿。PPD实验阳性(++)。X线见肺纹理增粗紊乱给予抗结核治疗痊愈。

2.2.2上气道咳嗽综合症(UACS)(详见表3):是上气道各种疾病引起的咳嗽,是一组疾病的总称。是指各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽,既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs),意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。UACS这一名称取代PNDs[1]。本组有36例,占总数29.8%,均经耳鼻喉科进行专业检查确诊其中各种鼻-鼻窦炎14例,占总数的11.6%,年长儿多见,慢性咽炎6例,占总数的5%,慢性扁桃体炎10例,占数的8.3%,腺样体肥大6例,占总数的5%。本组均根据不同的病因进行相应的治疗,咳嗽逐渐减轻,大部分咳嗽消失。

2.2.3咳嗽变异性哮喘(CVA)[4]本组确诊为32例,占总数26.4%。年龄3~6岁11例,>6~14岁9例。一年四季均有发病,秋冬季发病较多为17例,占53.12%。咳嗽是唯一症状,时间最短40天,最长3年。上呼吸道感染后咳嗽加重20例,吸入冷空气后咳嗽加重9例,运动后咳嗽加重13例。个人过敏史17例。过敏原检测21例,阳性l5例。治疗上均给予皮质激素吸入加白三烯受体拮抗剂,咳嗽逐渐缓解,症状减轻。

2.2.4其他病因,只有6例,占总数的5%,其中气管异物是3例,占2.5%,均为小于3岁婴幼儿,异物为花生、瓜子,经支气管镜取出。胃食管反流性咳嗽1例(占总数0.8%),为6岁男孩,是阵发性咳嗽,多于夜间为重,伴有咽痛,曾按咳嗽变异性哮喘治疗无效,经钡餐透视确诊,并给以多潘立酮及西咪替丁治疗后,咳嗽渐消。为气管软化症1例(占总数0.8%),经湘雅医院确诊为气管软化症,亦曾误诊为咳嗽变异性哮喘,因该患儿慢性咳嗽一年伴喘息,运动后加重,经抗哮喘治疗无效。另有1例(占0.8%)14岁男孩符合[1]的心因性咳嗽,经全面检查均除外慢性咳嗽的其他病因。

3讨论

小儿慢性咳嗽通过体征和胸部X线摄片作出病因诊断较困难,因而往往不能得到及时正确治疗,以致咳嗽迁延不愈。但如根据咳嗽的特点,再结合必要的辅助检查,经过正确分析、判断,对绝大多数患儿可作出病因确诊,若得到及时治疗,可收到满意的治疗效果。小儿慢性咳嗽因年龄不同病因也不同,本资料显示,小儿慢性咳嗽病因复杂,不同的年龄阶段有一定特征性,不同年龄阶段慢性咳嗽的病因所占的比例是不同的,因此,年龄对诊断有重要意义。本组121例患儿中前3位病因依次为呼吸道感染与感染后咳嗽(38.8%),上气道咳嗽综合症(298%),咳嗽变异型哮喘或哮喘(26.4%)共占慢性咳嗽病因的95%,与成人慢性咳嗽主要集中于鼻后滴流综合征、咳嗽变异型哮喘或哮喘、胃食道返流三大病因不同[5]。其中5岁以下患儿慢性咳嗽主要病因为呼吸道感染及感染后咳嗽,主要是因为此阶段婴儿免疫功能低下、抵抗力差,呼吸道感染的症状、体征不典型有关。反复呼吸道感染是导致慢性咳嗽最常见的原因之一。尤其是婴幼儿,以反复上呼吸道感染为主的婴幼儿和学龄前期儿童,其反复感染多与护理不当、入托幼机构起始阶段、缺乏锻炼、迁移住地、被动吸人烟雾、环境污染、微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关;部分与鼻咽部慢性病灶有关,如鼻炎、鼻窦炎,扁桃体肥大、腺样体肥大,慢性扁桃体炎等。每次呼吸道感染均可损伤气道粘膜,需经4～6周才能恢复,如反复感染则咳嗽迁延不愈,是小儿慢性咳嗽的常见原因。

感染后咳嗽是指呼吸道感染后持续存在的咳嗽,以肺炎支原体感染、病毒感染最常见,常为混合感染。是由于急性呼吸道感染后患儿气道粘膜上皮完整性受到破坏,粘膜下神经末梢暴露,对各种刺激包括冷空气、烟雾刺激的敏感性明显增高,或感染后存在暂时气道高反应性,导致咳嗽迁延不愈。本文支原体感染占呼吸道感染及感染后咳嗽的31.9%,是导致慢性咳嗽常见原因之一,各年龄组均有,以5~8岁儿童多见,秋冬季发病较多,表现为刺激性咳嗽明显,有时伴有发热,应用大环内酯类药物(本文全部病例均用阿奇霉素)口服或静点后均治愈。

咳嗽变异性哮喘以慢性咳嗽为主要表现,即为阵发性、刺激性,咳嗽剧烈,干咳或有少许痰,运动、寒冷剌激后加重,多发生于夜间入睡前、睡眠过程中或凌晨。我们认为咳嗽变异性哮喘的诊断要点是:绝大多数有个人或家族过敏史,患儿有特应性体质的证据(IgE升高、过敏原阳性);对支气管扩张剂反应好,单独应用支气管扩张剂1周咳嗽停止或明显缓解,据国内外文献资料咳嗽变异性哮喘占慢性咳嗽病因的1/3左右,本文咳嗽变异性哮喘占26.4%,与之相近。

上气道咳嗽综合征是由于鼻部疾病引起的分泌物倒流至鼻后和咽喉部,甚至流入声门或气管,刺激该处咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征,是引起慢性咳嗽的主要原因之一,是一组疾病的总称。是指各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽,既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs),意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。UACS这一名称取代PNDs。因症状、体征并不特异,临床中会易忽视而漏诊,此部分患儿的咳嗽在晨起睡醒或睡眠过程中出现,表现为清嗓子样咳嗽,多为干咳,不频繁,慢性副鼻窦炎患儿咳少量痰液,个别有咽喉异物感,在儿科其主要病因是变应性鼻炎、鼻窦炎及慢性扁桃体炎、腺样体炎,对儿童不明原因的慢性咳嗽应及时进行耳鼻喉科体检和鼻窦影像学检查。

支气管异物:本组资料为3例,占总数2.5%,1例为婴儿,哺乳时有呛咳史,另外2例为幼儿,肺部干罗音较固定,X线片有肺小叶不张,经行纤维支气管镜检查确诊并治疗,吸入物为花生、瓜子。幼儿期活动范围增大,喜爱玩耍,乐于模仿,但自我保护能力有限,同时咽反射不灵敏,易呛入异物。对有发作性呛咳史,反复咳嗽的婴幼儿临床上要考虑到此病,对怀疑着应做纤维支气管镜检查,同时应重视儿童保健教育。

胃食管反流性咳嗽:该病特点,咳嗽持续时间较长,数周到数年,伴有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。应进行24小时食管PH值检测或胃镜检查或钡餐透视。本组资料为1例(08%),为6岁学龄前期儿童,是阵发性咳嗽,伴有烧心感,反酸,进食后咳嗽加重,经钡餐透视确诊,并给以多潘立酮及西咪替丁治疗后,咳嗽渐消,该病在本组资料中,发病率很低,可能与患儿及家长不能接受消化道疾病的相应检查有关。

气管软化症1例(0.8%),该患儿咳嗽是较高调的干咳,阵发性刺激性咳嗽,伴有喘息,运动后加重,亦曾误诊为咳嗽变异性哮喘,经抗哮喘治疗无效,因该患儿慢性咳嗽一年伴喘息,经湘雅医院确诊为气管软化症。

心因性咳嗽:咳嗽时很用力,入睡后咳嗽消失,清醒时通过分散注意力减轻咳嗽。该病是一种排除性诊断,只有经全面检查排除其他原因引起的慢性咳嗽,才能诊断此病。本组有1例(0.8%)14岁男孩符合[1]的心因性咳嗽,经全面检查均除外慢性咳嗽的其他病因。

总之,慢性咳嗽是小儿常见症状,病因繁杂,采用分步诊断程序,即首先确定是否慢性咳嗽,再进一步根据咳嗽特征、辅助检查、治疗反应等分析病因,能确定绝大多数慢性咳嗽小儿的病因。