全科医学中的心理健康病案研究(十)
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约翰，29岁，单身男性，多年来一直在你的全科医学诊所看病，不过他来的次数很少。如果他要预约看病的话，总是要求你上班后第一个给他看病。这次他再来看病，仍然要求你在别的病人来诊所之前给他看病。他跟你说，他有资格获得工作上的晋升，不过新的工作岗位要求他与同事们一起工作。他说自己做不到跟别人一起工作。他来问你是否可以帮帮他，让自己不在公共场合感到害羞和脸红。
其他病史
约翰说自己很难“跟别人打交道”。他从来不能在大庭广众前讲话；在与其他人相处的过程中，他感到很不舒服；他不能去餐馆吃饭。他回忆说，即便在上学的时候，也总是害怕老师在课堂上叫他回答问题。他从来没有过女朋友，同性的朋友也很少，而且很少跟朋友一起出去玩。他的工作还可以，有自己的办公室，大多数情况是用电子邮件与别人沟通。他跟你说，他担心别人会把他看成傻瓜，害怕别人谈论他。所以，除了万不得已，他会回避任何可能被人看不起、或被别人议论的社交场合。
体 检
约翰是一位身材苗条、衣着合体的年轻人。每次看病总是在预约时间之前到达诊所。体检结果：脉搏规律，72次/min；血压125/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；心脏听诊正常；面部皮肤有些小湿疹；其他方面正常，没有明显的痤疮或皮癣。心理状态检查：他愿意跟你谈话，不过在描述他的问题的时候，显得非常焦虑。他否认自己感到抑郁。他的想法集中在害怕别人怎么想他、怎么议论他，以及害怕自己看上去很傻。当别人问他问题的时候，甚至别人看着他的时候，他就会脸红。没有证据表明他有思维障碍、妄想或偏执。他没有知觉障碍（如幻觉）。他对自己的情况有较好的洞察力，判断力也正常。常规检查（包括全血化验检查、甲状腺功能检查）全部正常。
提 问
问题1：可能的精神病学诊断是什么？
问题2：应该考虑哪些其他诊断？
问题3：需要哪些其他病史和其他检查？
问题4：你能做哪些治疗？
问题解答
问题1的解答
最可能的诊断是社交焦虑障碍（social anxiety disorder），也称为社交恐怖（social phobia）。社交恐怖是病人对暴露在陌生人面前或被别人仔细观察的社交场合的明显恐惧。社交恐怖可以表现为广泛性形式，不过更常见的是在要求做出成绩的情况下表现出非广泛性形式[1-2]。
广泛性社交焦虑症或广泛性社交恐怖
（generalised social anxiety disorder or generalised social phobia）：病人害怕自己的行为举止给自己丢脸，或让自己尴尬。病人可能表现出发抖、脸红、惊恐发作。当病人暴露在恐惧的场合时，会产生焦虑。如果有可能的话，病人会尽量回避社交场合。病人自己能认识到这种恐惧是过分的，是没有道理的。通常，病人对计划中要发生的社交场合表现出焦虑性期待（anxious anticipation），比如病人可能在计划中的社交事件发生的几个星期前就开始担心，并在事件中忍受恐惧和焦虑。社交恐怖往往影响人际关系和求职。
问题2的解答
应该考虑到广场恐怖（agoraphobia）。广场恐怖与社交恐怖是不同的，主要区别在回避社交场合的范围和种类，以及患者的认知程度。社交恐怖的病人所害怕的是遭到别人的负面评价，因此病人只是要回避遇到陌生人的场合；而广场恐怖的病人所害怕的是在惊恐发作的时候不能逃避或得不到帮助的场合，因此广场恐怖的病人要回避的场合很多，如封闭的空间、空旷的环境、拥挤的人群、公共交通、购物中心等（请参见本期的《惊恐发作》案例分析）。如果某人总是担心别人会怎么想自己，或者别人会怎样说自己，或者认为别人正在议论自己，那么很有可能这个人存在妄想思维（paranoid thinking）。这种病人担心别人会伤害自己，别人在议论自己，别人在跟踪自己，或者别人在计划伤害自己。妄想思维在精神分裂症患者中较为常见，在严重抑郁症患者中偶见。
问题3的解答
由于这个病人存在焦虑症状，所以要进一步检查病人，以排除生物学因素造成的焦虑症状。因此，要给病人检查甲状腺功能，询问病人使用咖啡因的情况，以及使用违禁药品的情况。社交恐怖的病人往往会使用某些药物。更为重要的是，有些病人可能存在药物滥用情况，如使用苯二氮卓类药物、和/或通过饮用酒精来抑制自己的恐惧和焦虑症状。
所以，对社交恐怖的病人一定要核查他们使用药物和饮酒情况。其次，社交恐怖的病人经常会有抑郁症状，所以一定要询问病人是否有抑郁症状，如情绪低落、睡眠障碍和食欲不振、缺乏兴趣、缺乏精力和动机等。一定要询问病人是否有自残想法；有些病人即便没有抑郁症状，也会有自残想法。
可以采用自评问卷来评估症状的严重程度，如Liebowitz社交焦虑量表-自评版（LSAS-SR）[4]。这个问卷不是诊断工具，而是在确诊社交焦虑症后衡量症状严重程度的工具。它还可以用于评估在治疗过程中的症状改善程度。该量表中文版参见附件[5-6]。
问题4的解答
广泛性社交恐怖是一种慢性的心理障碍，经常始于童年时期。有这种心理障碍的病人往往朋友很少，社会支持也很少。在社交恐怖的治疗中，这是一个很重要的方面。一般性的放松策略、压力管理技术和社交技能的培养，是针对性治疗的重要基础。认知行为治疗（CBT）是非常有效的方法，采用逐步社交场景情景重现的方法，并配合焦虑管理方法，采用认知策略来纠正患者的思维模式。采用增强自信心的策略，能帮助患者克服对负面评价的恐惧。如果病人症状严重，并有明显的功能损伤，则在认知行为治疗的基础上加上药物治疗。可以采用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）这类抗抑郁药，如帕罗西汀。如果病人伴有抑郁问题，或者病人通过酒精或药物滥用来应付自己的症状，那也必须要同时对这些问题进行治疗。换句话说，如果不对病人的抑郁问题和酒精或药物滥用问题进行治疗，那么针对社交恐怖的治疗措施也不会有效。
相反，对于非广泛性社交恐怖来说，治疗的目的是减少特定的生理学症状（交感神经兴奋过度），这些症状（如颤抖、心悸、出汗）往往出现在进行某个特定任务（如面对听众做演讲）的过程中。在特定任务发生前30～60 min前使用β-受体阻断剂，如心得安（propranolol）10～40 mg，可以有效地缓解症状。
在“害怕/焦虑”栏，填写能代表你对各种场景害怕程度的数字。在“回避”栏，填写你通常想要回避各种场景的数字。各数字所代表的意义见下表：
量表分数的计算和评价
1 累计两个栏的分数，并把两个合计数加在一起，得到害怕和回避总分。
2 总分的范围提示你社交焦虑的程度：