深静脉血栓形成风险评估及护理干预措施

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【摘要】目的:探讨住院患者深静脉血栓形成的风险因素，提出预防深静脉血栓形成的护理干预措施。 方法在参考文献的基础上，自行设计深静脉血栓形成的风险评估调查表，对78例住院患者进行深静脉血栓形成的风险评估，并与临床诊断结果相比较。 结果78例研究对象，DVT形成高危风险及以上65例，占83.33%。3例DVT形成，占3.85%。与DVT形成风险成有显著相关的危险因素变量是：危险因素个数、手术时间、限制卧床时间>72h、下肢骨折、中风、急性脊髓损伤伴截瘫、中心静脉置管。多重回归分析提示，“下肢骨折”变量的标准化偏回归系数的绝对值最大为0.513，是DVT形成风险评估最重要的预测变量。 结论由于病种的特殊性(如骨科、神经外科、重症监护室相关性疾病)，存在与DVT形成有显著相关，是DVT形成影响较为重要的预测变量，医护人员应及时筛选高危人群并进行相应的护理干预，以减少DVT的发生。

【关键词】深静脉血栓;风险评估;护理干预

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0213-02

深圳市科技计划项目201002055

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是一种静脉内血凝块阻塞性疾病，是住院患者常见并发症之一，多发生于下肢，尤以左侧常见，轻者可导致下肢血栓形成后遗症，重者可引起致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE），严重影响住院患者的预后和生活质量[1]。根据世界卫生组织2001年报告，血栓疾病为全球总死亡率第一位常见病[2]。因此，加强对下肢深静脉血栓形成的风险评估及预防十分重要，本研究以78例住院患者为研究对象，对影响DVT形成的风险进行评估，并采取相应护理干预措施。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年9月至11月本院住院患者78例，女性32例，男性46例，年龄分布：60岁，11例；>75岁，12例。住院天数24.96±36.39天。住院患者骨关节外科 16 例、脊柱外科15例、外科ICU14例、创伤骨科10例、神经外科10例、心血管内科7例、神经内科6例。行手术患者46例（59%）。疾病病种：动脉瘤1例，多发伤5例，肺部感染3例，骨折并截瘫1例，脊髓损伤伴截瘫5例，冠心病3例，高血压3例，呼吸衰竭1例，脊柱多发转移性癌1例，腰椎病变10例，胶质瘤术后化疗1例，结肠癌术后1例，乳腺癌术后1例，颅脑损伤3例，中风7例，脑积水1例，胸闷胸痛2例，下肢骨折16例，血栓形成3例，右下肺癌1例，运动神经元病1例，髌骨脱位1例，骨盆骨折2例，骨肉瘤术后1例，膝关节滑膜炎1例，下肢动脉硬化1例，小腿肿物1例，足背皮肤溃疡1例。用药史不详。

1.2 研究方法

本研究参考第七届美国胸内科医学会（ACCP）评估指南的基础上，自行设计DVT形成风险评估单，采用方便抽样方法，对有DVT形成危险因素78例住院患者进行DVT形成风险评估，并参照ACCP指南将结果分为：低度风险，中度风险，高度风险，极高风险四个等级。自行设计的DVT风险评估单：1）基本资料：科室，性别，住院号，住院天数，诊断，评估日期；2)量表资料分为四等级19个条目，1分条目7项： 4160岁、肥胖（BMI>25）、手术时间60 岁、手术时间>45min、下肢石膏固定、不能下床活动>72h （治疗或护理需要）、恶性肿瘤或接受放（化）疗、中心静脉置管；3分条目2项：>75岁、有DVT 病史或血栓家族史；4分条目4项：多发伤、急性脊髓损伤伴瘫痪、全膝关节置换术、骨盆或下肢骨折。

1.3统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行数据录入，统计数据分析采用描述性分析，相关分析及多重回归分析。

2 结果

2.1 住院患者DVT形成的风险评估结果

以“风险评估”为变量，进行描述性分析，本组研究对象，DVT形成有高危风险及以上的患者65例，占83.33%。3例发现DVT形成，占3.85%，见表1。

表1 住院患者风险评估结果 n=78

2.2 住院患者DVT形成的相关风险因素

以DVT形成的风险为因变量，各危险因素为自变量，进行斯皮尔曼相关分析，与DVT形成风险有显著相关（p72h、下肢骨折、中风、急性脊髓损伤伴截瘫、中心静脉置管。其中，较高相关的变量（r>0.5）：危险因素个数、限制卧床超过72h，见表2。

表2住院患者DVT形成的相关风险因素n=78

2.3 住院患者DVT相关风险因素多重回归分析

以DVT形成的风险为因变量，各危险因素为自变量，进行多重回归分析，BETA值较大的前7个预测变量重要性由大到小分别是：下肢骨折、中风、多发伤、急性脊髓损伤伴截瘫、年龄>40岁、卧床时间>72h、手术时间>45min，P值结果提示以上7个项目均具有显著性意义。其中，“下肢骨折”变量的标准化偏回归系数的绝对值最大为0.513，是DVT形成风险评估最重要的预测变量，见表3。

表3 住院患者DVT形成危险因素多重回归分析 n=78

注：Beta[1]标准化回归系数；R[2]偏相关系数；R[3]部分相关系数。

3 讨论

3.1 DVT形成危险因素

1856年Virchow的经典理论提出:血管壁损伤、血流滞缓、血液高凝状态是静脉血栓形成的三大主因，该理论至今已被各国学者所公认。近代,由于分子生物学技术的发展,有了新的发现,除静脉内壁的直接损伤外,创伤引起的血管内皮损伤及由此引起的内环境改变在DVT形成中起重要作用,单独的静脉损伤,血流缓慢及凝血激活,并不一定引起临床后果,几个危险因素的共同参与才能促使血栓形成[3]。因此，提高对影响DVT形成的危险因素的认识尤为重要。

3.1.1 “下肢骨折” 、“中风”应警惕

本组研究对象有DVT形成高危风险和极高风险的患者，进行单病种分析发现，前8位疾病分别是：下肢骨折、中风、腰椎疾病、癌症及术后放疗化疗、截瘫、多发伤、下肢血栓形成史、骨盆骨折。同时亦提示：“下肢骨折”变量的标准化偏回归系数的绝对值最大，为0.513，是DVT形成风险评估最重要的预测变量。伴有下肢骨折、骨盆骨折或脊髓损伤伴截瘫的患者，通常由于手术治疗的应激状态、肢体制动等，使得DVT形成的风险较高，因此，应给予高度重视。中风患者伴有意识障碍或肢体运动功能障碍，经常需要限制性长时间卧床，不能主动运动下肢，下肢活动减少，静脉失去肌肉泵作用和血管舒缩反射，导致血流缓慢、外周静脉扩张，再加上创伤后血液呈高凝状态，易引起血栓形成。

3.1.2 “高龄”、“手术治疗”需重视

本研究提示，年龄是预测DVT形成风险较为重要的预测变量之一。对于40岁以上的住院患者，其DVT形成的风险随年龄的增加而增高。国外研究显示[4]， 5岁以下的儿童DVT的发生率极小，每10万人中不到5人形成DVT，而对于80岁及以上的老年人而言，DVT的发生率约为0.5%,且60岁以上老人随着年龄的增加DVT发生率显著增加。

手术后发生DVT与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间有密切关系。手术时间与DVT形成的风险成中等相关（r>0.3）。此外，术中血管内皮损伤、术后长期制动、手术创伤等使血浆球蛋白和促凝物质浓度增高，术中输入过多红细胞或血容量相对不足，以及术后损伤组织释放大量的组织因子到静脉血中，导致血液高凝状态。加上某些手术的特异性要求发生DVT的可能就更大了，如腹腔镜手术，由于气腹增加了腹内压，头高脚低位增加静脉内血流阻力；髋关节置换术、膝关节置换术由于手术中使用止血带压迫患肢，阻碍静脉回流，造成血液淤积[2]。

3.1.3“限制卧床”应关注

本组研究结果，限制卧床时间>72h是较为重要预测DVT风险的变量（Beta值为0.235），且与DVT形成的风险成高相关（r>0.5）。对于卧床患者而言，由于治疗需要而限制活动，下肢缺少主动活动或被动活动，易导致血流缓慢易致血栓。

3.2 DVT护理干预措施

DVT的高发病率和其隐匿性的危害，促使人们认识到预防DVT的重要性和必要性。然而，目前对DVT的预防重视还远远不够[5]。针对本研究显示的危险因素，提出护理干预措施。

3.2.1 “评估”是核心

3.2.1.1 新入院患者，尤应警惕患者的年龄、疾病病种等因素。对于下肢骨折、中风、腰椎疾病、癌症及术后放疗化疗、截瘫、多发伤、下肢血栓形成史、骨盆骨折，年龄大于40岁的患者，护士应做好DVT形成的风险评估，及时筛选出高危人群。3.2.1.2 观察、判断高危患者病情，患肢肿胀膝以下为重；紧束感，隐胀痛，患肢增粗；浅静脉怒张，皮温高；深静脉压痛，以腹股沟及窝处明显；部分皮肤轻度发绀，伴有足背动脉搏动减弱；Homans征阳性[6]。对于出现上述症状体征者，及时告知医生并做好记录，配合医生完善相关检查，如D-二聚体的生化检验、双下肢血管彩超的检查等。

3.2.2“预防”是关键

由于DVT的发生与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间有密切关系。因此，对术后有DVT形成高危风险和极高风险的患者，实施DVT预防措施更显重要。

3.2.2.1开展床旁健康宣教，发放预防DVT科普小册子，播放预防DVT的视频，提高患者防范意识，帮助患者了解DVT发生的诱因、危险因素、常见症状及后果。讲解主动活动、被动活动、充气加压治疗等的益处，提高患者早期活动依从性，以及参与DVT预防的主动性、积极性[1]。

3.2.2.1 对于需限制卧床者，帮助患者做好踝泵运动，主动或被动活动关节。有DVT形成高风险者，则应采取充气加压治疗，穿弹力袜等预防措施。对于明确DVT形成诊断的患者，血栓形成后10～14 d内卧床休息[7],抬高患肢20°～30°,以促进静脉回流,减轻肿胀和疼痛。患肢不得按摩或做剧烈运动,以免造成栓子脱落。严密观察患肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动,每日测量并记录患肢不同平面的周径,动态观察患肢肿胀进展，并与健侧周径相比较,以判断疗效。

4 小结

本研究通过探讨住院患者下肢深静脉血栓形成的风险因素，分析影响DVT形成的危险因素及其与DVT形成的风险的关系，对于下肢骨折、急性脊髓损伤伴截瘫，中风，多发伤等患者，因存在大手术（手术时间>45min）、肢体活动受限或截瘫、介入治疗机会增加等因素与DVT形成有显著相关，成为构成DVT的形成有较为重要影响的预测变量，因此，医护人员应重视DVT形成危险因素的临床评估，及时筛选高危人群并进行相应的护理干预，以减少DVT发生，降低其危害性。

参考文献

[1]陈梦丽.住院患者下肢深静脉血栓形成的预防性护理[J].现代临床护理,2010,9（7）:80-82.

[2]方一芳,阎成美.下肢深静脉血栓形成的危险因素及干预进展[J].护理学报,2009，16(2B):4-7.

[3]赵金廷.骨科手术后下肢深静脉血栓的防治研究[J].中外医疗, 2008,(31）:35.

[4]Ricrd ha H. White, MD .The Epidemiology of Venous Thromboembolism[J].Circulation 2003,107: 1-8.

[5]Giancarlo Agnelili,Francesco Sonaglia.Prevention of venous thromboemblism in high risk patients.[J].Haematologica.1997,82:496-502.

[6]王艳芬,张昕昕,张建民.外科术后并发下肢深静脉血栓形成的影响因素及预防[J].医学研究与教育.2010,27(5):45-47.

[7]陈似霞,莫新少.下肢深静脉血栓形成的预防与护理进展[J]. 护理实践与研究, 2010,7(11):101-102.

作者简介:周泉腾,男,（1972-），主治医师。