仲景运用麻黄初探
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摘 要：对仲景书麻黄的运用，从使用范围、功用主治、炮制、煮服、调护、配伍剂型、剂量等方面进行了系统的探析，特别是对功用的剖析从发汗、宣肺、通阳、活血等四大方面又绎生出各个更细更具体的功用。论述了分析问题既尊重仲景原文，又提出了一些新的见解。
关键词：仲景；麻黄运用
中图分类号：R222 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)08-000-00
麻黄，《本经》谓之“主治中风寒热头痛、温疟、发表出汗、去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破徵坚积聚。”《日华子本草》谓之“通九窍、调血脉。”可见其有多种功效。然后世却多认为麻黄为发汗峻药，有伤阳耗津之弊而视为“虎狼”。笔者对《伤寒论》和《金匮要略》(以下简称《金匮》)仔细品读，若有所悟，今就其麻黄的运用略述浅见，以求正于同道。
1 麻黄的使用范围、功用主治
《伤寒论》共载方112首，《金匮》共载方262首，两书重出43首，，共计331首。其中用麻黄的方子，《伤寒论》为14首，《金匮》为18首，两书重出3首，共计29首。《伤寒论》涉及太阳病、阳明病、少阴病、厥阴病，《金匮》涉及痉湿日曷病、中风历节、痰饮咳嗽水气病等各篇，可见仲景运用麻黄之广。今试从其功用分别探讨之。
1.1 发汗
1.1.1发汗散邪以解表
《伤寒论》第35、37、46、51、52、55、条分别论述了伤寒表实证的麻黄汤证治；第23、25、27、31条论述了根据太阳病表邪的轻重程度不同，分别用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤和葛根汤等的证治；第32、33、36条分别论太阳与阳明合病，据表邪轻重及兼证不同分别用葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤等施治；第38、39条论太阳伤寒表实兼里热烦躁的大青龙汤证龙汤证的证治；第40、41条分别论太阳伤寒表实兼内停水饮的小青龙汤证的证治。《金匮・痉湿日曷病》篇第12条论述了欲作刚痉之葛根汤证的证治。以上诸方用麻黄皆去节、先煮、去上沫，方后均有“覆其微似汗”或“发其汗”、“宜以汗解”等，主要取麻黄发汗散邪作用，用以解表。
1.1.2 发汗祛风除湿邪
《金匮・痉湿日曷病》篇第20条论寒湿在表用麻黄加术汤发汗祛风利湿；第21条论风湿在表用麻黄杏仁薏苡甘草汤轻清宣化、发汗祛风，以“覆取微似汗”、“微汗出”而达“风与湿俱去”。
1.1.3 开腠发汗蠲溢饮
《金匮・痰饮咳嗽病》篇第23条论溢饮的证治。溢饮的形成，乃由于“水饮流行，归于四肢，当汗出而不汗出”，玄府不通，气机壅滞，水津不得输布，流于四肢而为溢饮，故当分别用大小青龙汤发汗开腠，或兼清其里热，或兼温化其寒饮，使玄府开通，气畅水行则邪不为患。吾师吕志杰教授矢志歧黄，善师仲景，曾用大青龙汤治愈一例18年无汗症患者。
1.1.4 发汗利尿治风水
《金匮・水气病》篇第25条论风水挟里热证用越婢加术汤、无里热的用甘草麻黄汤治之，均取麻黄发汗利尿之功，故均未言去节，此仲景缓其发汗之力而增其利水之功也，此即《内经》所谓“开鬼门”、“洁净府”之法。后世医家用越婢加术汤治疗急性肾炎初起或慢性肾炎急性发作，多收捷效。
1.1.5 发汗温经治两感
《伤寒论》第301条论少阴兼表，因“始得之”故知少阴阳气尚不甚虚，而用麻黄附子细辛汤温经发汗以解表；302条论少阴兼表“得之二三日”阳气较前更虚，故用麻黄附子甘草汤温经发汗、助正解表，故曰“微发其汗”。
1.2 宣肺
1.2.1 宣肺泻热平喘咳
《伤寒论》第63、162条论汗下后邪热壅肺作喘，用麻黄杏仁甘草石膏汤以宣肺泻热平喘咳。《金匮・肺痿肺痈咳嗽上气病》篇第6条论寒饮郁肺之咳喘，用射干麻黄汤宣肺化饮、降逆平喘咳；第8条论饮邪挟热上迫，用厚朴麻黄汤以宣肺散邪、泻热平喘；第13条论肺胀之饮热郁肺、肺气上逆，用越婢加半夏汤宣肺泻热，降逆平喘；第14条论肺胀之寒饮挟热者，用小青龙汤加石膏汤宣肺化饮、清热平喘。《金匮・痰饮咳嗽病》篇第35条咳逆倚息、短气不得卧之支饮，用小青龙汤宣肺化饮、降逆止咳。
1.2.2 宣肺利尿退黄疸
《伤寒论》第262条论瘀热黄疸，用麻黄连翘赤小豆汤宣肺清热、利湿退黄。《伤寒论》一书有麻黄的汤证中唯此方后仲圣未言“覆取微似汗”、“发汗乃愈”等，可见其并非黄疸兼表，方用麻黄旨在开泄肺气而利尿，肺气一开，则复其通调水道、下输膀胱之职，邪从小便去而黄疸愈。《千金方》麻黄醇酒汤治黄疸，亦即麻黄这一功用的具体体现。今宣广庆[1]近20年来潜心探究证治麻黄治黄疸无论有无表证均可投施。
1.3 通阳
1.3.1 通阳破结蠲痹痛
《金匮・中风历节病》篇第8、9条论中风历节(即痹证)的证治：偏风湿者，用桂枝芍药知母汤通阳破结、祛风除湿蠲痹痛；偏寒湿者，用乌头汤通阳破结、祛寒除湿蠲痹痛。方中麻黄不去节，一取其以节达节，一制其发汗之力而使风与湿俱去。
1.3.2 通阳散邪治正水
《金匮・水气病》篇第26条论少阴正水脉见沉小的证治：盖水为阴邪，最易困遏阳气，用麻黄附子汤通阳散邪、温经发汗，阳气一通，则水津四布，邪不为患，亦所谓“离照当空，阴霾自散”。此方颇似《伤寒论・少阴病》篇之麻黄附子甘草汤，以至历代医家多混此二方为一方，其实不然。后方用麻黄二两且去节，甘草二两(炙)，功在温经助正、微发其汗以解表邪；此方则用麻黄三两、不去节，甘草不炙，故其助正发表之力减而主在通阳散邪，亦如厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤三方，药虽均为枳、朴、黄，由于剂量之异而功也各别，此仲景每于细微处藏妙也，亦所谓“不传之秘在剂量”，学者不可不察。第31条用桂枝去芍药加麻黄附子汤通阳散邪，治气分“水饮所作”之“心下坚，大如盘，边如旋杯”。正如俞嘉言《医门法律・大气论》所言：“……用桂枝去芍药加麻黄附子汤以通胸中阳气者，阳主升，阳盛则有开无塞，而水饮之阴可见睨耳。”
1.3.3 通阳化饮定惊悸
《金匮・水气病》篇第13条论水饮内停、凌心致悸，用半夏麻黄丸通阳化饮、降逆定悸。胸中为清旷之野，毫不容邪，方用麻黄宣通阳气、半夏蠲饮降逆，正如尤在泾《金匮要略心典》所说“做丸与服，缓以图之，则麻黄之辛甘不能发越津气而但升引阳气，即半夏之苦辛亦不特蠲除饮气而并和养中气，非仲景神明善变者，其孰能与于此哉?”
1.3.4 通阳散湿治皮水
《金匮・水气病》篇第23条论皮水挟热用越婢汤，发越阳气、散水清热，此方石膏重于麻黄，且麻黄不去节，则变辛温为辛凉，发汗之力减而通阳散湿、利水清热之功有余。
另有《伤寒论》第357条论厥阴伤寒，上热下寒、正虚阳郁之证，用麻黄升麻汤发越郁阳、清上温下、滋阴和阳，攻补兼施而奏功。
此外，麻黄连翘赤小豆汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等又均体现了麻黄的活血作用，麻黄连翘赤小豆汤明确指出“瘀热在里”，《金匮要略浅注补正》云：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄疸皆发于血分，凡气分之热不得称瘀。”当代著名肝病专家关幼波先生亦指出：“黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，所谓百脉是指周身血脉……所谓‘瘀热发黄’、‘瘀血发黄’都有是说明黄疸是血分受病”[2]。
2 麻黄的炮制、煮服、调护
仲景用麻黄并非皆言去节，遍检两书，则知《伤寒论》诸方皆言去节，《金匮》中除《痉湿日曷病篇》之葛根汤、麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤及《痰饮咳嗽病篇》之大、小青龙汤外，皆不言去节。细审原文，凡言去节者，必有明文“当发其汗”、“表不解”、“当以汗解”等，和或方后注“温服，覆取微似汗”、“得微汗出”等汗解之意，反之不言去节者，方后皆不言“温覆”等，条文中亦无“发汗解表”之意。张锡纯说“麻黄带节，发汗之力稍弱，去节则发汗之力较强”；陶弘景说“用麻黄之折去节，节，止汗故也”；张山雷说“麻黄发汗，必须温覆，乃始得汗，不加温覆，并不作汗”。从形质看，麻黄“纤细劲直，外黄内赤，中空有节，如竹形，宛似毛孔(《本草崇原》)”。以其中空，乃能宣通阳气，开发腠理，唯“节”者“制”也，缓其发汗之功，故仲景每用麻黄取汗，必去其节。盖麻黄去节、温覆则发汗之功始著，否则不然。凡此皆欲使邪从皮毛而解，正如经言“其在皮者，汗而发之”。
现代药理研究证明[3]，麻黄主要含麻黄碱、伪麻黄碱、去甲基麻黄碱及挥发油等。麻黄碱为发汗的主要成分，伪麻黄碱较麻黄碱有显著的利尿作用，而麻黄碱主要存在于节间，节上的含量仅有节间的1/2~1/3，但是节止的伪麻黄碱的含量相当高。可见仲景用麻黄匠心之处颇多，此足见一斑。
仲景用麻黄，绝大多数汤剂煎法均言“先煮麻黄一二沸，去上沫”，其意正如张锡纯所说“古方中用麻黄，皆将麻黄煮沸，吹去浮沫，然后纳它药，盖以其所浮之沫，发性过烈，去之以使其性归和平也”。李广胜[4]认为麻黄碱为麻黄发汗主要成分，可溶于水，其因分子量小，又可随蒸气散发，故麻黄先煮之后，所含麻黄碱会随水蒸气散发而溢出，在药液表面形成泡沫，从而使其含量有所降低，发汗作用也随之减弱。
3 剂型剂量
仲景用麻黄，主要用于汤剂，如麻黄汤、越婢汤等；也有用于丸剂的，如治因水饮致悸的半夏麻黄丸。其治风温在表的麻黄杏仁薏苡甘草汤，从其方后注“上坐麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分”，可视为散剂煮服法，盖取小剂轻投，散者散也，微发其汗，使风与湿俱去。其剂量大小不等，随证而异，量大者数两，少者仅几分，如越婢汤、大青龙汤用至六两，半夏麻黄丸用半夏麻黄各等分，炼蜜为丸，如小豆大。量勿拘大小，旨在因症而设，奏功为期。
4 配伍运用
仲景用麻黄，配伍不同的药物，发挥不同的作用。如配伍桂枝则发汗解表；配伍葛根则发汗舒筋；配伍杏仁则宣肃肺气；配伍石膏则宣泻肺热；配生姜则宣散水湿；配附子则温经发汗；配白术或薏米则并行表里之湿；配半夏则通阳化饮降逆；配芍药则活血祛风；配升麻则透发内陷的阳郁之邪；配五味子温散寒饮而不伤正。
5 小结
本文对仲景书中麻黄的运用，从功用主治、炮制煮服、调护、配伍、剂型、剂量等方面进行了较为系统的探析。在尊重仲景原文的基础上，提出了一些新的见解，恳请同道斧正。
参考文献：
[1] 宣广庆.麻黄在诸黄病中运用体会[J].中医杂志，1992，33(3)：6.
[2] 史字广，单书健.当代名医临证精华.肝炎肝硬化专揖[M].北京：中医古籍出版社，1993：1~8.
[3] 江苏新医学院.中药大词典[M].上海：上海科学技术出版社，1985：2221~2225.
[4] 李广胜.小议伤寒杂病论中麻黄之用法[J].河南中医药学刊，1995，10(1)：12.