国医大师裘沛然之诊籍(八)

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关键词　裘沛然　心悸　胸闷　医案

1　郁某案

郁某，男，33岁。就诊时间：2003年7月2日。主诉：心悸腿软1周，伴有膝酸乏力，形容消瘦，口淡无味，胃纳欠佳，大便艰涩不畅，夜寐梦扰。舌质淡红、苔微腻，脉弦。患者有病毒性心肌炎病史。证属心血阻滞，心阳不展，神气为之不宁。治拟养血活血、通阳宁神，以炙甘草汤加减。处方：炙甘草、生地、熟地各15g，桂枝、党参各18g，丹参20g，珍珠母、麻仁各30g，麦冬12g，大红枣9g。每日1剂，水煎服。14剂后患者心悸较前好转，但仍觉腰腿无力，胸闷欠畅，大便日行1～2次，不实。苔白腻，脉弦涩。故去麻仁，加白檀香、降香各12g，以行气宽胸、活血止痛；改珍珠母为煅龙骨、煅牡蛎以加强镇惊安神的效果；炙甘草用量增至18g，桂枝增至20g。经上方加减调治2月，患者自觉心悸胸闷明显好转。裘老认为此时患者心悸症状缓解，故而应重点针对“本虚”这一病因调治。而患者又常口淡无味，不思饮食，大便不实，精神欠振，故其病机为心脾两虚，治以健脾养心、补益气血之法，以归脾汤合炙甘草汤加减。方中党参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源；当归、龙眼肉补血养心；酸枣仁、茯神、远志养心安神；生地养阴；附子温振心阳；木香、枳壳、厚朴、佛手行气止痛，交替使用三七、鬼箭羽、西红花、丹参、川芎、郁金活血化瘀；针对颈项板滞感加用秦艽、羌活、葛根以祛风止痛酌加瓜蒌、薤白、石菖蒲通阳散结、下气豁痰；以天麻钩藤饮加减缓解患者头晕耳鸣之症。经调治3年，病情大有好转，胸闷心悸偶见。

按：现代医学认为，心悸是一种常见症状，是一种心脏搏动增强，每搏输出量增加，心律失常和心脏神经官能症而引起的一种自觉症状。多见于各种心脏疾病，也可见于贫血、甲亢等非心脏疾病，还可因生理性因素而引起。裘老认为，西医的冠心病、病毒性心肌炎、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心力衰竭、甲亢、贫血、植物神经功能紊乱等都可以出现心悸，但疾病不同，病因不同，临床表现不尽相同，治疗亦有所侧重。仲景提出了治悸名方炙甘草汤。其方阴阳气血同调、益气复脉、滋阴养血，至今仍被作为心悸主方。先生认为，辨证与辨病相结合，方能执其机要，有的放矢，取得较好的效果。

2　姚某案

姚某，女，42岁。就诊日期：1991年10月30日。主诉：神疲乏力1年，伴心慌胸闷。现病史：患者在去年8月因心悸、胸闷、气急而人住某医院，拟诊为病毒性心肌炎。24小时心电监护见频发房性早搏达388次，室性早搏74次。服用心律平3个月后好转，早搏消失。1991年2月检查心电图示：T波变化。有慢性胃炎史。诊见：神疲乏力，胸闷心悸，夜眠欠安，胃纳欠佳，口淡粘腻，面色稍苍白，HR84次／分，律齐，A2>P2，无杂音。舌黄腻，脉滑。证属心脉不畅，失于营运，且湿滞中焦。治拟化瘀理气通脉，兼以化湿和中。处方：丹参、桂枝、炙甘草各20g，白檀香、砂仁各4.5g，川连10g，干地黄、牡蛎、磁石各30g，焦山楂、焦神曲各12g，广郁金15g，党参24g。每日1剂，水煎服。7剂。11月13日复诊：药后胸闷心悸好转，纳可，但夜眠欠安，大便干。舌红、苔薄黄腻，脉细弦。11月6日曾行EKG复查示：窦性心动过速，QRS波低电压趋势；HR88次／分，早搏2次／分。治宗丹参饮合炙甘草汤法加减：丹参、党参各24g，白檀香、阿胶、川连各9g，砂仁4.5g，桂枝、炙甘草各20g，生地30g，麦冬、火麻仁各15g，大枣5枚，生姜3g。1992年6月24日三诊：今年2月27日发现肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶(ALT)1000U／L，总胆红素(SB)13.6mg／L。诊为急性黄疸型肝炎。经某院治疗3个月后肝功能正常出院。目前患者觉神疲乏力，失眠，大便日行2次。舌质黯红、苔薄白腻，脉弦。投归脾汤加味：党参20g，炒白术、当归各18g，黄芪30g，酸枣仁、茵陈、甘草各15g，远志6g，茯神、制半夏各12g，木香10g，龙眼肉、龙胆草各9g，大枣5枚，生姜3g。7月15日四诊：患者近觉胃脘作胀，肝区隐痛，或作胀，嗳气频作，矢气多，胃纳少馨，夜眠好转。舌淡粘腻、苔薄腻，脉弦。证属肝胃失和、湿浊内生。治宜和调肝胃、化湿和中。处方：高良姜、制半夏各12g，制香附、海螵蛸各15g，党参24g，延胡索、生甘草各20g，牡蛎30g，川连10g。14剂。

按：裘老治疗各种心律紊乱采用不同的方法，其中主要用方有丹参饮及炙甘草汤，其中对炙甘草汤尤为心折，且多有心得。先生认为此方阴阳兼顾，气血并治，补中寓通，疗效确切，且无副作用。裘老用炙甘草汤常全方悉备，只在剂量上根据证情而有所加减进退，如心阳虚甚者，桂枝重用；心阴虚甚者，生地重用。此外，常加用丹参、黄连两味。《妇人明理论》云“丹参一味功同四物”。丹参补血活血和血兼备；黄连人心胃二经，能清心火，制心阳之浮动，现代研究证明其有抗心律紊乱之功。心率快者加苦参，《千金要方》载其可治心悸，药理研究表明，苦参能减慢心率及抗心律紊乱作用。诸药同用，而收佳效。

3　孙某案

孙某，女，37岁。就诊日期：1993年3月24日。主诉：心悸时作1年余。现病史：患者平素易触邪感冒，近1年余来心悸时作，时轻时重，外院检查后诊断为心肌炎后遗症。刻下：心悸尚稳定，神疲乏力，胸闷气短，夜寐欠安，头晕耳鸣，四肢稍冷，大小便正常。HR78次／分，早搏4～5次／分，A2＞P2，肺一，苔薄，脉细结代。外院检查：ALT13U／L，血清肌酸激酶同工酶(CK―MM)26U／L，血清乳酸脱氢酶同工酶(LDH)141U／L，α一羟丁酸脱氢酶(α―HBD)105U／L，抗心肌抗体一。心电图示：室性早搏。证属外感湿热邪毒，伤及心阴心血及心气，使阴阳两亏。治宜补心气、养心阴、益心阳，炙甘草汤加减。处方：炙甘草、党参各20g，桂枝、当归、延胡索各18g，麦冬15g，茯苓、川连各12g，煅磁石、生牡蛎、黄芪各30g。3月31日复诊：患者仍觉心悸，早搏0～1次／日，伴神疲乏力，精神倦怠，月经前潮，作胀，少腹胀痛，暖气频作，纳可眠安，HR84次／分，律齐，A2>P2，无杂音，心音有力。舌边有齿痕，脉细弦。治仍宗炙甘草汤法。处方：炙甘草、党参、桂枝各20g，地黄30g，火麻仁、麦冬各15g，川连12g，阿胶、白檀香各9g，丹参24g，砂仁、生姜各4.5g，延胡索18g，大枣5枚。每日1剂，水煎服。6月2日诊：患者心悸未作，但觉胃脘不舒，嗳气则舒，有胃病史，苔薄，脉细无结代。检：HR78次／分，无早搏。治宜和胃理气、辛开苦降。处方：高良姜、制香附、川连、制半夏各12g，龙骨、牡蛎各30g，党参20g，甘草、干姜各18g，延胡索、茯苓各15g，川朴6g，佛手4.5g。7剂。

按：本例患者罹患心悸年余，经先生用仲景炙甘草汤加减收到较好疗效。此方阴阳、气血并调，先生常用本方治疗心悸等，常获桴鼓之效。本例患者后又出现胃气上逆、升降失调等症状，先生遂拟辛开苦降之法，收效甚佳。

4　马某案

马某某，女，39岁。就诊日期：2005年8月10日。主诉：心悸胸闷时作20余年，近日加重。患者有病毒性心肌炎病史20余年，心悸胸闷时作，未经系统治疗。近日因琐事缠身致情绪不佳，自觉心悸胸闷加重，伴咽痛，纳谷不馨，夜寐欠佳，多梦，大便不畅。舌质淡红、苔薄白，脉濡。证属思虑过度，劳伤心脾，心脾不和。治宜健脾消食、安神定悸。处方：生甘草、炙甘草、茯苓、茯神各12g，丹参、黄芩各18g，生山楂、厚朴、焦六曲各10g，藿梗、苏梗、麦冬各15g，黄连6g，珍珠母、煅牡蛎各30g，龙骨、龙齿各20g，西红花1g。14剂。2005年9月4日二诊：服上药后，咽痛已愈，胃纳转佳，大便通畅，惟心悸偶作，夜寐仍梦多，舌脉同前。上方生山楂改焦山楂12g，加白檀香片12g，砂仁6g。14剂。12月28日三诊：服上药14剂后，心悸胸闷消失，饮食、二便正常，自觉精神较佳，遂自行停药。近日又觉心悸，夜眠不佳，入冬以来时患感冒，月经提前2～3天。舌苔薄腻，脉濡软。仍遵上法调制，拟人参归脾丸加减。处方：党参、酸枣仁、丹参、桂枝各18g，防风、茯神、夜交藤各15g，生龙骨、生牡蛎各30g，霍山石斛3g。进14剂以善后。

按：裘老认为，本例病毒性心肌炎患者，以脾虚气血生化乏源为主要病机，延及于心，致心气虚，正气不足，卫外力衰，邪气乘虚而入，遂致发病。迁延日久则又兼夹阴亏、血瘀证。裘老以健脾助运、安神定悸为法，故能收效迅捷。