轻度认知功能障碍\轻度阿尔茨海默病和正常对照老人的ADAS-Cog中文版评分比较

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【摘 要】 目的:比较阿尔茨海默病评定量表认知分量表(Alzheimer' s Disease Assessment Scale-cognitive subscale,ADAS-Cog)中文版在轻度认知功能损害(Mild Cognitive Impairment,MCI)、正常对照、轻度阿尔茨海默病(Alzheimer' s disease,AD)三组老人的评分,分析ADAS-Cog中文版对MCI的区分能力。方法:选择轻度AD患者(n=40)、MCI患者(n=40)、正常对照(NC,n=50)三组老人,采用ADAS-Cog进行评估。结果:不同性别、年龄、受教育年限对ADAS-Cog总分的影响无统计学意义。MCI组的单词回忆、意向性练习、定向力、单词辨认、语言表达、找词能力、语言理解项与ADAS-Cog总分均低于轻度AD组[如ADAS-Cog总分(9.85±8.70)vs.(11.83±5.31),均P

【关键词】 阿尔茨海默病;阿尔茨海默病评定量表;轻度认知功能损害;心理测量学

中图分类号:R749.16 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)006-0425-06

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.06.009

轻度认知功能损害(Mild Cognitive Impairment,MCI)指介于正常衰老和痴呆之间的一种认知功能损害状态。阿尔茨海默病(Alzheimer' s disease,AD)是老年期痴呆最主要的类型,一旦发生,常不可逆转[1]。MCI作为痴呆的亚临床的前期状态,近年来受到极大关注[2]。将MCI从正常衰老与轻度痴呆中区分开来是MCI研究的重点与难点之一。阿尔茨海默病评定量表认知分量表(Alzheimer' s Disease Assessment Scale-cognitive subscale,ADAS-Cog)[3]是目前运用最广泛的AD认知功能评价工具之一,该量表的中文翻译本由王华丽等人在前期已完成,对该量表的区分轻中度阿尔茨海默病的效能有较肯定的评价[4-5]。国外对ADAS-Cog区分MCI能力的研究结果很不一致,ADAS-Cog中文版则缺乏类似探讨[6-8]。本研究比较MCI、正常对照、轻度AD三组老人的adas-cog得分情况,探讨ADAS-Cog中文版区分MCI的能力。

1 对象和方法

1.1对象

来源于2004年6月-2008年6月在上海市精神卫生中心记忆障碍门诊就诊的老人,以及上海市第一福利院与上海黄浦区外滩街道居住的老人。轻度AD老人入组标准:①按《美国精神疾病诊断与统计手册》第四版(Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders,fourth version.DSM-Ⅳ)[9]诊断为“很可能AD”(Probable AD);②临床痴呆量表(Clinical Dementia Rating,CDR)[10]评分为1分。MCI老人入组标准:参照Peterson等提出的诊断标准[11],并且符合以下条件①主诉有记忆障碍,病程大于3个月;②生活能力与社会功能无明显受损,CDR为0.5分;③简明智力状态检查量表(Mini-Mental State examination,MMSE)[12]得分,文盲为15~19分、小学程度18~22分、中学或以上22~28分;④无脑梗死灶或活动性脑血管病临床依据。正常对照老人入组标准:①自诉无明显记忆障碍;②MMSE得分文盲≥20分,小学程度≥23分,中学或以上≥28分;③CDR评分为0分。

共入组130例,其中MCI组40例,轻度AD组40例,正常对照组50例。所有受试者均在入组前由本人或法定人签署知情同意书。

1.2工具

1.2.1阿尔茨海默病评定量表认知部分(Alzheimer' s Disease Assessment Scale-cognitive subscale,ADAS-Cog)[5]

由Rosen 和Mohs编制[13]。该量表对AD的严重度的评价受到较广泛认可。ADAS-Cog分12个条目,即语词回忆、命名、执行指令、结构性练习、意向性练习、定向力、词语辨认、回忆测验指令、口头语言表达能力、找词能力、语言理解能力和注意力。从记忆、语言、操作能力和注意力4个方面评估认知能力。评分范围为0~75分,分数越高认知受损越重。

1.2.2MMSE[12]

由Folstein编制,是目前国内外最具影响的认知缺损筛选工具之一。张明园修订后做过大规模测试,划分了与文化相关的痴呆分界值。即文盲≤17分,小学≤19分,中学及以上≤23分[14]。

1.2.3CDR[10]

由Morris 编制。对老年人(主要针对痴呆患者)认知功能和社会生活功能损害的严重程度进行临床分级。采用半定式访谈受试者和知情照料者获得信息。评估受试者记忆、定向、解决问题、社交事务、家庭生活与生活自理6方面的表现。按严重程度分5个等级:0表示健康,0.5表示可疑痴呆,1表示轻度痴呆,2表示中度痴呆,3分为重度痴呆。

1.3研究方法

所有参加研究的神经心理评估研究者均在研究前接受统一培训,且达到一致性标准。约半年重复培训并获得一致性结果。研究开展后加入的研究者,经过下一周期的培训后再参加神经心理评估工作。CDR量表及所有受试者的最终诊断由另外一名主治或副主任医师评价并决定,诊断有疑问者由主治医师以上职称的两名医师商讨最终决定。

1.4 统计方法

采用SPSS统计软件包进行相关统计。采用方差分析两两比较正常组与MCI、MCI与AD组受试者的年龄与受教育年限。采用卡方检验比较正常组与MCI、MCI与AD组受试者的性别分布。采用GLM分析ADAS-Cog评分的影响因素。由于ADAS-Cog总分与各项目分均非正态分布,检验方差不齐。故采用非差数独立样本Mann-Whitney U检验两两比较正常组与MCI、MCI与AD组受试者的ADAS-Cog总分与12项目分。采用ROC计算曲线下面积。显著性标准为P

2 结 果

2.1三组间人口学资料与简明智力状态检查量表总分比较

年龄与性别分布三组间差异无统计学意义。受教育年限三组间差异有统计学意义,两两比较显示,对照组年限高于MCI组和轻度AD组。MMSE总分三组间差异有统计学意义,对照组得分高于MCI组和轻度AD组,MCI组得分高于轻度AD组(表1)。

2.2ADAS-Cog评分影响因素分析

以ADAS-Cog总分为因变量,性别、年龄、受教育年限、CDR评分为自变量,进行GLM分析。结果显示,性别、年龄、受教育年限对ADAS-Cog总分的影响无统计学意义(F=0.04,1.40,1.12,P均>0.05),仅CDR评分越高,ADAS-Cog总分也相应更高,达到统计学意义(F=22.82,P

2.3三组间ADAS-Cog总分与各条目分比较

ADAS-Cog总分与各条目分除物体命名外,三组间差异均有统计学意义。两两比较显示,MCI组的单词回忆、意向性练习、定向力、单词辨认、语言表达、找词能力、语言理解项得分与总分均低于轻度AD组(P

2.4ADAS-Cog对MCI与轻度AD、MCI与正常老人的区分度

采用ROC曲线分析ADAS-Cog总分与各条目分区分MCI的能力,结果显示,MCI与轻度AD比较时,ADAS-Cog总分与定向力项目区分两者的曲线下面积(Area Under Curve,AUC)最大(图1)。ADAS-Cog总分的AUC为781,敏感度为85.0%,特异度为60.0%。定向力项目的AUC值为0.775,敏感度为85.0%。特异度为62.5%。

MCI与正常老人比较时,ADAS-Cog总分与回忆测验指令项的AUC最大(图2)。

ADAS-Cog总分的AUC值为0.719,敏感度为70.0%,特异度为66.0%。回忆测验指令项目区分MCI的ACU值为0.712,敏感度为70.0%。特异度为66.0%。

3 讨 论

ADAS-Cog针对AD患者的认知损害特点设计,目前广泛应用于AD患者认知损害纵向观察和AD药物疗效研究[15-16],近年来,ADAS-Cog推广应用于MCI[6]。从认知能力与受损的严重程度的角度,可将所有老人分为成功老龄、常态老人、MCI、轻度痴呆、中度痴呆与重度痴呆。MCI介于常态老人与轻度痴呆之间,因此,评估神经心理测评工具区分MCI的能力,应从MCI与常态老人、MCI与轻度痴呆这二方面考虑。由于ADAS-Cog针对的AD患者,本研究选择MCI患者与AD、MCI与正常老人作为研究对象。

受教育程度对神经心理测评工具的影响一直受到重视[17]。ADAS-Cog作为认知损害的神经心理测评工具,受试者的受教育水平对评分是否存在影响是必须考虑的因素。王华丽等的前期研究结果认为ADAS-Cog评分不受教育水平的影响[4-5],而大样本研究后,认为轻度AD患者ADAS-Cog评分与受教育年限无关,健康老年人群与中度AD患者则有关[8]。Doraiswamy等研究了444例AD患者的ADAS-Cog评分,将受教育程度划分为低于高中、高中、大学、研究生4组,认为高中以下的患者与受过高中教育以上的患者的评分差异有统计学意义,并且低教育水平的患者在6个月后评分增加更快(显示病情恶化程度更快)[17]。本研究样本较小,研究对象接近王华丽等研究者的受试人群,所得结果也相似。因此,我们支持国内多数学者的意见,认为采用ADAS-Cog中文版评估中国老年人认知损害的变化时,受教育因素的影响不能说没有,但相对较弱。

AD的患病率随着年龄的增加而增高。因此,年龄对ADAS-Cog评分的影响也有报道。如Graham等研究认为在常态老人中,年龄影响ADAS-Cog评分结果,年龄越大,错误的机会更多[16],该研究未将AD患者纳入分析。而纳入AD患者的其他研究则显示,年龄对ADAS-Cog评分的影响不明显[3-5]。本研究的结果支持这一点。

ADAS-Cog一直被认为具有“天花板效应”,也就是说,对于轻度认知损害的老人ADAS-Cog的评估不敏感。而Pyo等经过比较MCI与正常老人、MCI与轻度AD的ADAS-Cog评分认为, ADAS-Cog能很好地将MCI从正常老人与轻度AD患者中区分出来[7],且ADAS-Cog总分的区分能力最好。本研究部分支持Pyo的结果。MCI与轻度AD比较时,ADAS-Cog总分与大多数项目分均显示两组有差异。MCI与正常对照组比较时,ADAS-Cog总分与回忆测验指令项目两组也显示出差异。不过,本研究结果也显示,比较而言,ADAS-Cog 将MCI从轻度AD区分的能力相对较好,MCI与正常对照老人的区分并不理想。从ROC曲线分析的结果更证实了这一点。结合MCI的疾病特点与目前的诊断水平,AUC值至少应在0.80值以上,特异度与敏感度均达到85%以上时,其区分度尚可接受。因此,我们认为,尽管MCI的ADAS-Cog评分与正常对照组、轻度AD老人相比存在统计学上显著性差异,但其区分能力并不十分理想,将MCI从正常老人区分时尤其如此。本研究结果不推荐采用ADAS-Cog 筛选MCI。

MCI与其他两组比较的结果还显示,物体命名与结构性练习两个项目对于MCI的区分能力较差,定向力区分MCI与AD、回忆测验指令项目区分MCI与正常老人相对较好。郭起浩等研究结果也显示了ADAS-Cog各项目对认知受损阶段区分能力的不一致性[18]。有学者认为应该修订ADAS-Cog的原始得分,按各项目的权重比例重新计算以更准确反应受试者的认知受损程度与所处阶段[19],也许不失为一个好的主意。

本研究的样本量较小,研究结果可能存在一定偏倚。MCI患者、正常老人和轻度AD患者以ADAS-cog评分为基础的纵向变化也有待进一步的研究。

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2009-02-26收稿,2009-11-12录用