冠心病的中西医诊疗
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【中图分类号】R5414 R2562【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0040
1概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠状动脉性心脏病或冠心病，有时又被称为缺血性心脏病。指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。是粥样硬化导致器官病变的最常见类型。
2病困
本病的易患因素目前可归纳为以下六个方面：
1、年龄因素：如高龄；
2、性别因素：男性易患；
3、高血压病；
4、经常吸烟达8年以上，每天坚持1包；
5、Ⅱ型糖尿病；
6、高盐饮食。
次要因素可归纳为以下八个方面：
1、脑力活动紧张而体力活动少；
2、精神，情志因素，比如抑郁、易怒等；
3、液体摄入不足；
4、食用高热量、高脂肪性食物，比如动物性内脏等；
5、肥胖，比如家族遗传性肥胖、家族高脂血症史；
6、胰岛素抵抗；
7、血同型半胱氨酸增高。
3临床分型
一般可分为五型：
1、隐匿型或无症状性冠心病无症状，但有心肌缺血的心电图改变或放射性核素心肌显像改变。心肌无组织形态改变，多见于老年患者。
2、心绞痛有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足所引起。心肌多无组织形态改变。该型患者发作时间不长，大约在半分钟内，服用硝酸酯类药物有显著疗效。
3、心肌梗死症状严重，为冠状动脉阻塞、心肌急性缺血性坏死所引起。该型患者发作时间长，大约在半小时以上，服用硝酸酯类药物无明显疗效。此型多见于长期吸烟人群。
4、缺血性心肌病长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，过去称为心肌纤维化或心肌硬化。表现为心脏增大、心力衰竭及/或心律失常。此型多由前壁及下壁心肌梗塞发展而来。
故以上四型可相互演变，可据心电图资料、化验室资料、放射性核素显像以及临床症状予以鉴别之。
5、猝死突发心脏骤停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱或起搏、传导功能发生障碍引起严重心律失常所致。
近年文献中常提到急性冠状动脉综合征一词。由以上五型相兼而成，认为由于冠脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病病人的30%。容易破裂的斑块为不稳定斑块或称软斑块，其覆盖的纤维帽中平滑肌细胞少，胶原含量少，因而较薄；其脂质池也较大，所含脂质较多，因而较软；其外形不规则呈偏心性分布；当血压升高血流冲击或动脉痉挛时，纤维帽与正常内膜交界处易于破裂。纤维帽钙化时，其顺应性降低也易破裂。破裂后一次性大的血栓形成完全阻塞冠脉引起急性心肌梗死；斑块小而反复破裂形成血栓，但未完全阻塞冠脉则引起不稳定型心绞痛，最终可导致完全阻塞而发生心肌梗死。
心绞痛和心肌梗死，祖国医学称之为“厥心痛”、“真心痛”（《内经》）和“胸痹”（《金匮要略》）。认为是“心”气不足，“心”阳不振，以致寒凝气滞，瘀血和痰浊阻碍“心”脉，影响气血运行所致。
4诊断
一、西医诊断标准
（1）病史与体征：患者出现胸闷、胸痛、心悸，有直系亲属在55岁以前死于心脏病或原因不明死亡，或有心肌梗死、心绞痛等症状的家族史，或有糖尿病、高血压、高胆固醇血症、吸烟等冠心病危险因素。
（2）静息ECG有明显心肌缺血改变。
（3）动态心电图：心电监测过程中ST段在R波为主导联出现水平型或下斜型压低≥1mm，持续时间≥1min，延续至J点后008s。
（4）运动负荷试验心电图：运动过程中心电图ST段呈水平型或下斜型压低≥01mV延续至J点后008s，持续时间≥1min。若运动中心电图出现ST段上升≥1mm提示透壁型心肌缺血。
（5）药物负荷或运动试验放射性核素心肌显像，在心肌灌注影像上缺血区出现局限性放射性高压减低区。
（6）超声心动图检查示房、室大小改变，室壁运动减弱及左室射血分数降低，可为临床诊断冠心病提供依据。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。
二、中医辩证标准
（一）胸痹心痛
（1）胸部闷痛，甚至胸痛彻背。
（2）轻者仅感胸闷憋气，呼吸不畅。
（3）心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性。
（二）真心痛
（1）心痛剧烈，甚至持续。
（2）汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节。
（3）脉弦细或结代。
（4）心电图可表现为心肌梗死或并发心律失常。
（三）心悸
（1）自觉心中悸动，惊悸不安，甚者不能自主。
（2）一般多呈阵发性，因劳累或情绪激动而诱发或加重。
（3）脉象：数、迟、疾、促、结、代等。
（4）心电图表现：各种心律失常。
5治疗
一、中医治疗
（一）辨证施治
1、气阴两虚型 胸闷，心悸，气短，乏力，烦躁失眠，舌质淡红少津，脉沉细无力。治则：益气养阴，宽胸通络。方用生脉散，葶苈大枣泻肺汤加减（太子参、麦冬、杏仁、五味子、葶苈子、砂仁、丹参、元胡、生黄芪、甘草、大枣）。
2、气滞血瘀型 胸痛彻背，固定或走窜，胸闷憋气，口唇紫暗，舌质暗红或淤斑，脉弦细数而涩或促、结、代、弦。治则：养血化淤，理气止痛。方用血府逐淤汤加丹参饮加减（当归、生黄芪、赤芍、丹参、郁金、元胡、檀香、柏枣仁、远志、菖蒲、砂仁、甘草）。
3、痰湿阻滞型 胸痞闷痛，气短倦怠，咳嗽吐痰，腹胀纳差，呕恶便溏，舌质淡，舌体胖大，舌苔腻滑，脉滑或濡或结代。治则：益气健脾，宽胸化痰。方用参苓白术散合温胆汤加减（党参、焦白术、茯苓、山药、陈皮、姜半夏、枳实、竹茹、丹参、白叩仁、桂枝、甘草）。
4、阳气虚脱型 头晕神疲，畏寒肢冷，心悸汗出，面色少华，舌质淡，脉沉细无力。治则：养心温肾，固阳救逆。方用生脉保元汤合参附汤加减（人参、麦冬、五味子、肉桂、制附子、黄芪、干姜、桂枝、白叩仁、枳实、甘草）。
（二）中成药
1、口服制剂气阴两虚型用黄芪生脉饮，心气不足用补心口服液；气滞血淤型用复方丹参滴丸，血府逐淤口服液；痰湿阻滞型用冠心苏合香丸、苏冰滴丸、栝楼片，阳气虚脱型用袁氏苏心醒口服液。
2、静脉制剂气阴两虚型用生脉针10～20ml、黄芪注射液10～20ml。气滞血淤型用香丹注射液10～20ml、葛根素20～30ml、冠心宁10～20ml。阳气虚脱型：用参附针20～30ml。根据其分型，选用上述制剂，加氯化钠注射液200ml，静脉滴注，每日一次。
（三）食疗
1、滋补心阴药膳人参3g、浮小麦20g、茯苓10g、活团鱼1只，先将团鱼烧煮20min，而后将团鱼、清汤、浮小麦、茯苓上笼蒸，熟食用。
2、湿补心阳药膳鹿茸片2g、加白酒20g，分两次浸泡，将香菇菜心炒熟后放上鹿茸片即可。
3、补心益气药膳白人参10g、莲子肉（去心）20g、冰糖30g，先将白人参、莲子肉泡发，加入冰糖，隔水蒸1h，喝汤吃莲子。
二、西医治疗
控制冠心病的关键在于预防。面对庞大的患者队伍和高猝死率，再高超的医疗技术也显得无能为力。世界卫生组织的专家们说：“除非大力加强社区人群防治，否则，人类将无法控制心血管病这个世界瘟疫的蔓延。”
虽然冠心病是中老年人的常见病和多发病，但其动脉粥样硬化的病理基础却始发于少儿期，这其间的几十年为预防工作提供了极为定贵的机会。因此，我们必须大力加强一级预防，防止冠状动脉粥样硬化的发生，消灭冠心病于萌芽状态；重视二级预防，提高全社区冠心病的早期检出率，加强治疗，防止病变发展并争取其逆转；不可忽视三级预防，及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命。
冠心病的一级预防，即危险因素的干预。1981年WHO专家委员会起草了一份预防冠心病的报告，提出预心冠心病可采用针对全人群和高危人群两种预防策略。前者是通过改变某个人群、地区或国家与冠心病危险因素有关的生活行为习惯、社会结构和经济因素，以期降低人群中危险因素均值；后者是针对具有1个或1个以上公认的（如高血压、吸烟等）与冠心病有明确因果关系的危险因素水平的降低，才能有效地减少冠心病的发生。但冠心病发病并不只局限于少数高危者，更多的是发生于那些众多的危险因素较低的人群，因此，强调全人群干预更为重要。目前公认为冠心病危险因素包括男性、40岁以上的中老年人、有过早患冠心病的家族史、吸烟（现吸烟≥10支/日）、高血压、高血脂、重度肥胖（超重≥30%）、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史。其中，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。除性别、年龄和家族史外，其它危险因素都可以预防和治疗。
预防工作的主要手段是大搞科普宣传，通过多种方式把冠心病的预防保健知识交给群众，使他们清楚地认识到，冠心病病变始于儿童，动脉粥样硬化病变的形成是一个温长的过程，因此，必须从小养成良好的生活习惯、健康的生活方式。膳食结构要合理，避免摄入过多的脂肪和大量的甜食，加强体育锻炼，预防肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病的发生。超重和肥胖者更应主动减少热量摄入，并增加运动量。高血压、高脂血症和糖尿病患者，除重视危险因素干预外，更要积极控制好血压、血糖和血脂。要大力宣传戒烟活动，特别是要阻止儿童成为新一代烟民。只要我们从现在做起，人人强化自我保健意识，培养健康的生活方式，必将能够控制危害人类的第一杀手，拥有一颗健康的心脏。
冠心病治疗的目的是减轻或缓解症状，恢复心脏功能，延长患者生命，提高患者生存质量等。治疗冠心病的方法有药物治疗，介入性治疗和外科手术治疗三种。
（1）药物治疗：是指用硝酸酯类药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂、调节血脂药、抗凝药物和中药等药物的治疗。
（2）介入性治疗：包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉斑块旋切术、冠状动脉内支架和深栓疗法等。目前应用最广泛的介入治疗术就是溶栓治疗、经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉支架术。
（3）外科手术治疗：是指冠状动脉旁路移植术，即冠脉搭桥术。