经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术操作上的几点体会
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【摘要】目的：内镜下经鼻腔治疗慢性泪囊炎 ，其优点非常明显，故已成为治疗慢性泪囊炎的首选。该手术的关键在泪囊定位，切开泪囊及造瘘口的处理三个环节。
【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0123-01
内镜下经鼻腔治疗慢性泪囊炎 ，其优点非常明显，故已成为治疗慢性泪囊炎的首选。
该手术适应症明确，原理简单， 但实际操作有一定的难度，目前操作上尚无规范操作步骤及方法。查阅文献资料，各个步骤都存在多种方式方法的讨论比较，可见临床工作者是在不断的探索寻找致力于最佳方法。我们经过多年的临床实践，积累了一些经验，有一些体会，我们认为该手术的关键在泪囊定位，切开泪囊及造瘘口的处理三个环节，现总结如下，供同行批评借鉴。
1 泪囊定位的体会
泪囊定位方式较多，如枪状镊鼻腔内外结合定位，中鼻甲前端鼻丘处定位，泪道探针定位，光导纤维定位等 。我们仔细观察了尸头， 发现泪囊窝正好在上颌骨鼻突与泪骨结合的外侧面，该位置固定，因上颌骨鼻突在该位置稍增厚突起，故从鼻腔面看，该部位正好是一骨嵴（图一），该骨嵴位置固定而明显 ；手术若从中鼻甲根部前端0.5CM向后分离粘膜粘骨膜很容易找到该骨嵴（图二），去除该嵴即可充分暴露泪囊，准确无误。
2 切开泪囊方法的体会
切开泪囊的方法，或在泪道探针引导下纵行切开泪囊，或用激光刀片做一倒v形切口，或用咬钳直接咬除泪囊内侧壁等 ，但要顺利切开泪囊并不容易，相关的报道也不鲜见。如“未切穿泪囊壁全层（未进入泪囊窝）。”[1]“切泪囊时找不到泪囊腔）[2]等 。我们在既往的操作中也常有类似情况，分析原因，泪囊是一囊性软组织，泪囊壁厚薄不均， 因长期炎症或治疗尤其是鼻泪管逆行置管后使泪囊窝粘连可能使泪囊袋缩小而泪囊壁增厚；盲切或即便泪道探针引导（易致假道）都极有可能切到泪囊的内侧壁或外侧壁（则甚至可致眶脂脱出，曾有2例）或下端粘连带上等，那么则出血较多，术野不清，泪囊结构破坏，要再找完整泪囊并切开就极不容易或切口极不整齐，常导致手术失败或术后粘连堵塞。
我们在切开泪囊之前，通过泪小点向泪囊腔注入医用透明质酸钠（眼科用），让泪囊鼓胀起来（图三），然后用一锋利细小刀尖轻刺鼓胀的泪囊的最高点，是轻刺而不是切开，若刺穿泪囊壁达泪囊腔，则有透明质酸钠溢出，因透明质酸钠极粘稠，故嵌顿于小孔，并将小孔撑开，术中内窥镜下清晰可见泪囊表面挂着晶莹透明的透明质酸钠珠，其底部可见一黑色深邃的小孔（图四），再用镰状刀片之刀尖自小孔伸入（刀尖有明显的落空感），上下纵行划开泪囊壁， 因玻璃酸钠支撑泪囊窝， 泪囊窝有足够的空间，故不易伤到泪囊外侧壁 ，这样切开泪囊就非常准确且切口整齐。若小刀尖未刺穿泪囊壁达泪囊窝，肯定没有透明质酸钠溢出，则拔出刀尖重新寻找穿刺部位，因此时泪囊壁仅轻度针刺样损伤，不会有明显出血 ，泪囊结构亦无破坏，故可从容的再次寻找穿刺点。
3 造瘘口处理的体会
造瘘口的处理也有多种方法，报道较多的是造瘘口置管[3]，银夹吻合泪囊瓣及鼻腔粘膜瓣[4]，凡士林置泪囊腔引流[5]，EC耳胶固定泪囊瓣[6]等， 其相关并发症亦有报道如银夹脱落，造瘘口因肉芽瘢痕再堵塞等 。 我们也曾采用银夹将泪囊瓣与鼻腔粘膜瓣吻合，发现其有较多缺陷，如吻合不牢，银夹或自行脱落或在清理鼻腔时脱落，术后也容易发生粘连，（不知银夹是否有刺激瘢痕肉芽增生的作用，常在增生的肉芽瘢痕中发现银夹）。
自2011起， 我们使用眼科0/5带针缝线，且利用眼科角膜刀加工成特殊形状缝针如图五，这样可以在鼻内窥很好单手操作，穿过泪囊瓣及鼻粘膜瓣后，钩出缝线，退出缝针，再用带孔的剥离子将线结送到底部，使泪囊瓣与鼻腔粘膜瓣能用缝线牢牢吻合，这种吻合将泪囊瓣向内向后翻转，泪囊窝完全敞开， 这种吻合也符合了现代外科手术微创要求。该吻合的要点在于1.术野必须清晰，无活动性渗血；2.泪囊瓣要整齐且较大；3.切掉部分鼻腔粘膜瓣与泪囊瓣对齐，则吻合并不困难。
自2011年采用该方法吻合以来至今约有120例患者，仅3例一月后因造瘘口堵塞再次流泪。分析原因，3例均为曾行鼻泪管逆行置管，其中1例做过两次置管。术中见泪囊特别小，未能顺利吻合。其余患者术后泪道通畅，术后造瘘口光滑，圆整（图六）。
参考文献
[1]刘莉.人工鼻泪管植入术治疗鼻腔泪囊吻合术后复发12例
[2]张朝明.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术失败原因分析.山东大学耳鼻喉眼科学报，2012.6
[3]黄选兆主编.实用耳鼻喉科学.北京；人民卫生出版社，245
[4]叶红.鼻内镜下经鼻泪囊鼻腔吻合术17眼分析.交通医学，2008.22
[5]李荣需.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗急慢性泪囊炎的疗效.国际眼科杂志2012.6.第12卷，第6期
[6]李育广.鼻内镜下泪囊鼻腔造口术瘘口的改进.江西医药，2004.第9卷。第5期