用深静脉穿刺套管针穿刺引流治疗心包积液33例临床体会

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本组用深静脉穿刺套管针经剑突下区心包穿刺并置管引流治疗各种类型心包积液33例，现报告如下。

资料与方法

本组病人为1993～2006年在我院及省级医院进修期间的病例，各种类型心包积液共计33例(男23例，女10例)，年龄23～75岁，其中癌性心包积液13例，感染性心包积液17例，其他类型心包积液3例。

操作器械 一次性深静脉穿刺套管针，型号16～18G，长度14～18cm，5ml一次性注射器1个，三通栓1只，套管针1个，一次性无菌引流袋1个，外科缝切包1个，其他物品同传统准备。

方 法 心包穿刺前均行二维超声检查，并估计心包积液量，确认心脏周围液性暗区＞2cm时给予穿刺，在病房进行，病情危重者给予心电监扩，有条件床边便携B超导向。病人取半坐位，腰背部可垫一枕头，使剑突稍为隆起，取剑突与左肋缘下约2cm处为穿刺点，穿刺点局部麻醉后，在此切开一小口，内装2％利多卡因的一次性射器与穿刺套管针相接，针与腹壁呈15°～30°角，针尖向左肩峰，边注射少许麻醉剂，边推进穿刺针，要求缓慢推进，当针尖进入心包腔中立即见有心包积液涌入注射器。这时停止进针，抽出金属针蕊，还可推进套管针0.5～1cm。引流管通畅后，固定皮肤外的穿刺套管，缝合后无曲胶布固定。接上三通栓，一次性输液器及无引流袋。调节输液器开关，按适当速度放液，先快后慢，心包堵塞症状明显者可直接抽吸，一次性缓慢引流完大部分心包积液。近期需要重复抽液，尤其癌性心包积液开展局部化疗，感染性心包积液局部洗治疗，用套管帽尝紧留置管，以无菌纱布覆盖固定。留置套管再次抽液时，为预防积液蛋白凝固阻塞，可注入适量肝素，若还有套管阻塞，以3～5ml无菌生理盐水冲后抽吸即可。

结 果 癌性心包积液13例通过此方法引流收集大量心包积液，通过细胞学检查发现病理类型，并行心包腔内局部化疗，心包填塞症状消失。穿刺引流感染性心包积液17例，并根据病原菌检查情况，给予局部治疗，冲洗并注入相应的治疗药物。并注入地塞米松和a-糜蛋白酶，预防心包粘连。其他类型心包积液3例，引流后可拔管。

讨 论

剑突下区用尾接注射器的套管针穿刺心包，负压抽吸，然后留置套管持续缓慢引流心包积液。本组病人共操作33例，全部一次成功。这一方法迅速方便，成功率高。开发肝脏或腹部器官损伤主要见于剑突下途径穿刺时。预防方法是操作过程要求选择好穿刺点，经此点B超探查左肝情况并估测穿刺点与心包腔间入致距离，穿刺针选择好角度和方向，紧贴肋弓缘进入，经山横膈进入心包腔，这杆避免损伤肝脏和腹部器官。心包穿刺本身诱发心律失常很少，偶尔在针刺及心包时出现早搏。严重心律失常多见于穿刺损伤心肌或冠状动脉所致。

大量心包积液不宜一次放液过多。采用套管引，穿刺心包缓慢引流，大部分心包积液未见明显不良反应。一次性收集大量的心包积液，有助于病原菌检查及细胞学检查阳性率提高，若是癌性心包积液引流完大部分心包积液后注入化疗药，闭管5～7天后，再次行引流和局部化疗，避免多次穿刺，操作方便，减少病人痛苦。

本组应用深静脉穿刺套管针穿刺引流治疗各种类型的心包积液33例，配合局部治疗，病人治疗效果好。实践证明这一治疗方法在临床上治疗心包积液有较高的应用价值。