面下部轮廓整形术
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中图分类号： R782.2 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)03-0593-04
东方民族普遍认为女性椭圆型脸是美丽、温柔和妩媚的象征。在面部轮廓中，面下部体现 了人的个性特征，是颜面部最富变化，且具有特征的部位。面下部轮廓整形主要包括软组 织轮廓整形和骨性结构整形两种。软组织轮廓整形中包括颊脂垫、咬肌、皮下脂肪等的整形 。骨性结构整形包括对下颌骨各部位的修整，对面下部轮廓整形改善明显。笔者就近 年来应用较广泛的面下部轮廓整形术式进行综述。
1 概述
下颌角的形态个体差异较大，正常角度为120度。面下部的宽度或方形脸的程度是由 多种因素决定的，如下颌角的角度及外翻程度、颧骨间距与下颌角间距的比例关系、肥大的 下颌体、下颌骨升支的宽度、周围软组织的体积等［1］。手术治疗需结合五官位置 是否端正等因素综合考虑决定。这类求医者的特征表现主要有：①正面观颜面下1／3明显宽 大，呈方形脸；②侧面观下颌角肥大，骨质增厚，该区域软组织厚度也增加，但触诊此部位 软组织柔软；③下颌平面角小于28度，下颌角角度
Gurney(1947年)最早采用口外入路去除咬肌，Adamas首先在1949年采用口外切口切除部分 内侧咬肌以及突出的下颌角骨质，在欧美等发达国家于20世纪60年代中期均已被淘汰，随后 在相当多的发展中国家也不再采用。口外及口内外联合入路手术容易受患者瘢痕体质的影响 。Converse(1951年)采用口内入路去除下颌角骨质，它的优点是：没有皮肤瘢痕；完全在骨 膜 下操作，损伤面神经下颌缘支可能性小；可以同时去除咬肌和颊脂垫。韩国学者Baek等在19 89年应用口内切口进行突起的下颌角的弧形修整。Yang 1995年提出了多次直线截骨。Massa i 1997年设计了劈开下颌角外侧皮质，打磨下颌角的方法。归来1999年提出“一次性下颌角 弧形截骨术”，有效避免了第二下颌角现象，截骨曲线更符合东方人的审美观点，故被广泛 采用［2］。近年来，韩国的Han等［3］对Whitaker的手术方法和全层截骨的 手 术方法做了比较，发现缩小双下颌角间距，两种手术方式的效果没有区别，而全层截骨导致 下颌骨升支与体部夹角变化很大，术后正、侧两面效果不理想，外板截骨的手术方式恰恰 克服了其缺点，术后的正、侧面效果均令人满意。Jin H等［4］于2004年提出应将“ 下颌角截骨整形术”或“下颌角切除术”改为“下颌骨截骨整形术”，他建议采用下颌骨外 侧皮质切除术以使截骨后的下颌角维持其自然外观，而将截除向后突出的下颌角作为一种辅 助的过程。高晓燕等于2006年报道将下颌角外板矢状劈除作为一个改良的手术类型应用于临 床，适合不同类型患者，进一步改善了下面部宽度。于甫等［5］口内切口劈开截骨 的面积较大且全层带部分下颌角，比单纯全层三角形下颌角截骨对缩窄下面部宽度更为有效 ，下颌缘的平顺性也较好。1997年Honda等将内镜辅助口内切口下颌角截骨术应用于临床获 得成功。这一先进的微创技术不仅在下颌角的截骨中得到了充分的体现，而且在颧骨的截骨 缩小上也获得了验证［6，7］。内镜辅助方型脸改型术需要特殊的设备和器械，增加 了手术费用，但效果佳，足以弥补。王江宁等采用口内小切口的微创下颌骨整形修复手术技 术在内窥镜直视下精确地完成对下颌骨钻孔、划线、截骨和磨骨等操作，有效的避免了神经 、血管的副损伤。但与下颌截骨配套的内镜专门器械还有待进一步的研制和开发。
2 术前检查及设计
术前与患者进行沟通，了解患者的要求，同时进行必要的检查，拍摄面部轮廓的X线片 或 三维CT的检查可以得到很好的判断。根据Kamishi截骨线设计方法，在下颌曲面断层片或下 颌骨侧位片上，标出下颌骨升支-前缘的垂线与咬合平面的平等线与下颌骨下缘及升支后缘 交点的连线为安全截骨线。亦可用Photohop软件模拟手术后效果及预测截骨量。
3 治疗方案
3．1 术式的选择
在下颌角肥大整形术中首先要考虑下颌角外翻的因素，综合考虑下颌角角度设计截骨方案，既可以达到手术效果又可以减少手术并发症，附带解决了颊脂肪垫肥厚、咬肌肥厚 等问题，从而达到最佳的手术效果。下颌角肥大矫正的术式呈多样性，各有其特点［2 ，8-11］。韩国的Han和Kim［3］发现，外板截骨法双下颌骨间距缩小10 ～12 mm，指出同时行外板截骨和全层截骨组与单纯外板截骨组没有区别。黄绿萍等指出对 于双侧面部轻度不对称的患者，如果患者下颌角角度平直，甚至向后增生，可采用双侧下颌 角弧形截骨整形术；如果患者侧方下颌角形态良好，仅需缩窄面部的宽度，可采用双侧下颌 骨外板截骨术。对于面部明显不对称患者的手术方案，一种为一侧面部轮廓满意，以健侧为 标准，设计截骨部位及范围，仅行单侧下颌角弧形截骨术或下颌骨外板截骨术。另一种方案 则是针对双侧面部轮廓均需修整的患者，不仅需不等量的截除两侧下颌角区骨质以缩小骨量 上的差异，而且还需要配合一侧的下颌骨外板截骨术以进一步缩小下颌骨整体的宽度。对于 颊部臃肿，面型为圆型的患者，单侧或双侧不等量的去除颊脂垫组织，可在一定程度上弥补 软组织存在的差异。对于存在颏部偏斜或颏部短小的患者，可同时行颏部水平截骨成形术。 为完善整体效果，还可同时行颧骨降低术、颏下吸脂术等。李自力等［12］认为轻、 中度畸形主要表现为下颌角向外突出造成面下部过宽，而侧貌形态尚好，适宜采用以改良矢 状劈开去骨术为主的手术组合。重度畸形除面下部显著增宽外，其下颌角明显呈圆弧状向后 下方突出，下颌平面角极度变锐，需采用下颌角三角形去骨术为主的手术组合予以矫正。李 慧超等［13］根据肥大下颌角的形态分类及手术方案的选择为Ⅰ类―外翻型及Ⅱ类 -后下突出型：手术方案首选下颌角截骨整形术；Ⅲ类―内收型：手术方案首选下颌角截骨 整形术或下颌骨外板去除术；Ⅳ类―下颌角肥大伴小颏畸形：根据下颌角外翻角度选择下颌 角截骨整形术或下颌骨外板去除术，同时行颏部水平截骨颏成形术或人工合成材料隆颏术； Ⅴ类-下颌角肥大伴有咬肌肥厚：根据下颌角外翻角度选择下颌角截骨整形术或下颌骨外板 去除术，术后根据咬肌萎缩情况决定是否需要行颌咬肌肉毒素注射术；Ⅵ类-轻型：下颌角 外 翻角度为负值，但是患者强烈要求缩窄下面部宽度，排除心理障碍的患者，手术方案首选下 颌骨外板去除术。
3．2 手术要点
在东方民族中下颌角肥大以骨性肥大为主。 对骨骼的处理最常见的是不同方法的截骨和劈骨，各有其特点和优点，操作时对医师的技术 要求较高，避免因操作不正确而引起并发症的发生。宋涛等［14］认为，应用下颌角 弧形截骨成形术和下颌角外板劈除术均可以较好地矫正下颌角肥大，但须注意手术适应证的 选择，才能获得较好的手术效果。
下颌骨矢状劈开截骨术：陈小平等认为外板截骨量以不超过5mm为宜，以避免损伤下齿 槽神经血管束，且不影响下颌骨的正常生物力学功能。韩国的Han和Kim［3］指出下 颌骨外侧皮质去除的最大范围为乙状切迹下10mm及颏孔后方10mm，因为越靠近乙状切迹下颌 骨骨质越薄，不仅不利于矢状辟开，同时增加了升支骨折的危险，而下齿槽神经在出颏孔前 5mm处有一反折，且位置较表浅易被损伤。范海东等提出于升支外侧骨板不超过升支高度1／ 2处行水平截骨标志线，然后沿外斜线向前下方走行作矢状截骨标志线，再于角前切迹前方 作垂直骨切口标志线。
下颌角全层截骨术：在距下颌骨升支后缘13mm、下颌角15mm、下颌体下缘9mm的“L”型 区域内截骨是安全的，损伤下牙槽神经血管束的可能性较小。胡静等提出下颌角截骨术时 应注意：①下颌角截骨线走向应具有一定弧度，避免直线切除下颌角，使颜面侧方失去应有 的轮廓；②原形态异常的下额角切除后，新的下颌角在升支后缘和下颌体连接处常形成角度 ，此时需要用球钻进行去骨，特别是下颌角前部的骨质一定要光滑流畅，否则术后该部位的 骨质隆起将有碍美观。赖仁发等提出手术的操作难点在于左右侧的均匀截骨，术中以暴露下 颌角为中心，向后上于下颌升支后缘定一点，向前于下颌体前缘定一点，连此二点为弧形线 ，此乃截骨线，截骨时钻头或锯与骨皮质的方向应尽量左右一致，或垂直进入或斜行进入， 依术前设计，准确截去隆起的下颌角及切除肥大的咬肌，左右相互参考，如此保证术后的下 颌角近似于正常下颌角的弧形线。
部分学者认为对于下颌骨整体较宽并向两侧张开者，仅行下颌角截骨术是不足以改善面 型的，有时还需配合一侧的下颌骨外板截骨术(又称下颌升支改良矢状劈开去骨术)，以减少 下颌骨侧向的突度，同时又保留原下颌角侧向的自然弧度。徐士亮等采用单纯下颌骨磨削法 矫治下颌角肥大，对下颌体骨外板的磨削，以见到较密的出血点为层次标记，不要过深，注 意勿损伤牙槽神经管。对下颌缘采用先定去骨深度再磨削的方法，保证定量去骨，使双侧下 颌角对称。一般对下颌缘磨削时应外板多，内板少，保留适度的内板是为了不破坏下颌区的 空间感。磨削前，在下颌骨上先划好所要磨削的范围，磨削下颌角处最宽不要超过15mm，但 是外侧骨皮质可适当地超过这个范围磨削［1］。磨削结束后，触摸双侧下颌骨形态 、大小是否对称。下颌角肥大整形手术的时机应在青春期后，对于50岁以上的中老年人， 已经出现了下颌角骨肥大、下颌体变薄、下牙槽萎缩的情况，以改善容貌为目的的下颌骨截 骨术应该避免。
3．3 肥大咬肌的治疗
传统观点认为下颌角截骨术后咬肌会出现萎缩，手术中不必切除咬肌就能改善因咬肌肥 厚导致的下颌角肥大，但长期的临床随访结果显示下颌角截骨术后咬肌不会出现明显萎缩 ［15］。下颌角截骨术后是否需要同时切除部分咬肌一直存在争议［5，10,16］ 。自Von Lindern等于2001年首次提出用A型肉毒毒素注射治疗咬肌肥大后，肉毒毒素注射 已成为治疗咬肌肥厚或手术辅助治疗的有效方法。咬肌肉毒毒素注射的适应证为：①咬肌过 度发育引起的下颌角肥大；②无下颌角肥大但面下部宽大的患者；③咬肌发育正常但患者希 望面部更瘦些；④不宜截骨的患者或截骨后效果不佳的患者。咬肌萎缩程度与BTX-A用量之 间的定量关系尚不明确，影响因素不仅包括用药剂量、浓度，还与注射部位、患者个体差异 等有关。对咬肌缩小程度(即治疗效果)的估计须留有余地。对轻型患者采用30u／侧，对 重型患者采用50u／侧，因此要求控制在100u(BTX-A)以下，如果两侧咬肌大小不等 ， 注意调整注射的剂量。注射后不作局部按摩，并嘱患者近期内进软食。根据目前的治疗情况 结合以往的文献报告初步认为肉毒毒素治疗良性咬肌肥大可根据肥大的严重程度采 用不同的剂量均能取得良好效果，确切的结论尚需等待进一步治疗例数的积累以及今后随访 的 统计结果［17］。圆脸、腮腺过度发育、皮下脂肪组织厚及皮肤弹性差的患者注射后 效果不佳，颧骨突出的患者亦不宜行咬肌注射，注射后会使颧骨更加突出。肉毒素的功能不 能长久，随着新的神经肌肉联结的建立，肌肉功能又会重新恢复，间隔3个月以上重复注射 也会有效。
4 并发症及处理
目前下颌角肥大整形术均倾向采用口内入路，因手术视野受限，对手术器械及施术者的手术 技巧及经验均有较高要求，如术者为非专业人员，或手术设备落后，术中操作粗暴，均会出 现常见的并发症。最常见的术后并发症是局部肿胀，其他还有损伤面神经下颌缘支、血 肿、感染、双侧不对称等。术中要注意保护口角切忌误伤；注意保护下颌骨浅面的骨膜及软 组织。术后出现的张口困难和肿胀应用激素治疗并加强张口运动锻炼，可加快恢复的进 程。截骨时骨质充分截开，用力得当，避免“意外骨折”，同时勿截骨过厚导致下齿槽神经 损伤。切除咬肌在内层进行，范围不超过下颌升支高度的一半，避免面神经和腮腺导管的损 伤。对于双侧轮廓不对称的并发症，轻度双侧下颌角不对称在术区肿胀消退后能够缓解，严 重的双侧不对称需要再次手术处理。Hwang k等［18］报道了2例下颌角截骨术中发 生髁 突骨折的病例，术中行钛板固定，并行牙弓夹板颌间固定，拆除颌间固定后经弹性牵引、张 口训练及其他物理治疗后治愈，患者术后张口度及颞下颌关节活动均正常。Jin H等［4 ］报道了154例行下颌骨矢状劈开截骨的患者，术后2例发生伤口感染，经引流冲洗后好转 。
5 联合手术
为配合下颌骨整形，有时需要同时进 行面部其他美容手术。如下颌角肥大并伴有颧突，颧弓下突出者，可部分去除颊脂垫，这 样术后中下面部可以形成下颌角过渡自然，颊部不至于明显横突［19］。颊脂肪垫去 除 手术主要是去除它的体部和颊突的脂肪，一般每侧切除4～6g，如果切除过多，颊部会随着 年龄增长而出现明显凹陷；如果皮下脂肪有1cm厚，表现出来面部臃肿，可行面部脂肪 抽吸术。颧骨区和下颌区脂肪抽吸量单侧5~10ml即有明显效果。面颊部保留适当厚度的脂肪 对面部轮廓线的柔和平滑非常重要，一般应保留皮下0．5cm厚的脂肪组织以免过度抽吸；并 咬肌肥大者可以手术祛除部分咬肌或行A型肉毒毒素局部药物注射改善。根据中国女性美貌 人群的研究结果，上唇位于Rickeets线后方不足2．2mm、下唇位于Rickeets线后方不足0．7 mm的患者，在切除肥大下颌角同时，应同期行颏成形术，才能获得更理想的面容。包括水平 截骨颏成形术或隆颏术，可利用截除的下颌角骨块作为增加颏部高度的材料［4，12］ 。另外，厚唇修薄、面部除皱等手术同样对面部的轮廓有明显的美化作用。
目前，下颌角肥大矫正术已成为整形美容外科的热点。很多单位根据自身所具备的条件 采用了不同的手术方法，其各有其优缺点，至今没有一个理想的手术方法获得一致认同。口 内入路虽然切口隐蔽，面部无疤痕，但手术操作复杂且需要特殊器械；上述手术创伤相对较 大，一般需3个月以上的时间才能完全恢复。伴随相关研究的积累，对面下部这一复杂区域的解剖特征更为了解，对治疗效果的把握也在增加，目前将这一领域的临床研究继续 进行下去就显得尤为重要。根据临床观察，通过联合手术达到面部整形的美容效果，比单 一治疗方法效果更好、更稳定，是值得肯定的方法。具体方案的确定，除了医生的设计外 ，与患者的交流和探讨也是必不可少的，这样才能达到理想的效果。
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(收稿日期： 2008-01-20)