骶髂关节复合体损伤治疗方法研究进展

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[摘要] 骶髂关节复合体是指位于骨盆环后部的骨-韧带复合结构，是躯干向下肢传导负荷的枢纽，损伤后治疗效果的好坏对骨盆功能的恢复有重要意义。高能损伤的骨盆骨折多合并SIJ骨折脱位，破坏骶髂复合体的完整性。近年来，针对骶髂关节复合体损伤治疗方法有很多，本研究对近年来SIC损伤的手术治疗方法进行了分析及总结，以期为临床治疗方法的选择提供依据，指导临床应用。

[关键词] 骶髂复合体；损伤；内固定；进展

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）12-0022-02

骶髂关节复合体（sacroiliac complex）是指位于骨盆环后部的骨-韧带复合结构。骶髂关节复合体损伤的疗效对骨盆功能的恢复有着决定性的意义[1]。随着对骨盆生物力学、解剖学及影像学认识的深化，临床内固定技术和内固定材料的改进[2]，近年来国际上更加重视骸骼关节整体结构的研究，不仅仅局限于骸骼关节。本研究对近年来SIC损伤的手术治疗方法进行了分析及总结，现报道如下。

1 骶髂关节复合体概况

1.1骶髂关节复合体临床解剖学特点

骶髂关节复合体的构成包括骶髂关节及其周围韧带、骶结节韧带、骶棘韧带及骨盆底的肌肉、筋膜等组成。骶髂关节由骶骨耳状面和髂骨耳状面构成， 其关节面呈前宽后窄形态，表面有很多点状凸起和与之相对应的凹陷。骨盆和脊柱的连接主要靠髂腰韧带、骨间韧带、背侧韧带及位于髂骨后上方至骶骨前下方的骶髂关节囊内上韧带。成年后骶髂关节的关节面间有许多隆起和凹陷，关节错位后靠韧带拉力自动复位可能性不大，是引起下腰痛的重要因素。因肌肉关节的后方脱位，所以前方的力量比较薄弱，而一旦骶髂关节复合体发生损伤，肌肉活动会增加骶髂关节的力量不平衡，使病情加重。

1.2 诊断

有外伤史，臀上部向后穹隆，腰骶部痛，一侧软重同时伴有下肢功能受限，伤侧髂窝和髂后上棘有明显触痛。骶髂关节脱位的检查等[3]。临床主要根据X线片（骨折线通过SIJ，分离移位>1 cm）、CT、螺旋CT冠状面、矢状面或骶骨曲面重建（CPR）进行检查。但必须注意诊断准确，避免失治误治，从而延误最佳治疗时机，给患者增加痛苦[4]。

1.3手术治疗的适应证

1.3.1 外固定支架治疗 主要针对垂直方向稳定的B3型损伤。

1.3.2 内固定治疗 骶髂复合体损伤手术指征： 当B1、B2型出现下列情况时：①下肢内旋畸形导致外旋障碍>30°或者内旋障碍者；②骶髂关节分离超过0.5 cm；③其他C型骨折者。SIJ脱位，经髂骨不稳定（涉及髂骨）骨折，单纯骶髂后韧带及腹侧韧带损伤[6，7]。

1.4内固定手术治疗方法

后路途径采用拉力骨螺钉固定。

1.4.1后路钢板（接骨板）螺钉技术 适用于不稳定骶骨纵行骨折，双侧骶骨骨折或严重粉碎骨折。后路显露可直视骨折，并进行骶神经丛减压。准备1～2块相应长度的重建钢板，以双侧髂骨各固定3枚以上的螺钉为宜，在髂骨“安全区”固定。如：M型锁定重建钢板后路治疗骶髂关节复合体损伤。缺点是创伤比较大、抗剪力差，目前已很少应用于临床[9]。

1.4.2后路骶骨棒（经髂骨螺栓）技术 适用于骶髂关节稳定的骨折。缺点：应用于骶骨DenisⅡ、Ⅲ型骨折时，要特别注意不能过度加压，以免造成骶神经损伤；而且内置物相对较多，抗剪力比较差，目前也已经很少应用于临床[10]。

1.4.3后路S1椎弓根螺钉结合髂骨螺钉固定技术 适用于SIJ破裂和骶骨DenisⅠ型骨折，但髂骨后方损伤不可用。用脊柱内固定系统（TSRH）之S1椎弓根螺钉结合髂骨板间螺钉进行固定，获得即刻稳定性并良好地维持了复位的效果，对于涉及垂直及旋转损伤的骨盆环损伤有稳定的作用[11]。

1.4.4后路改良Gavelston技术 后路Gavelston技术及改良Gavelston技术：适于腰骶关节不稳或合并骶髂复合体损伤。由于将棒置入髂骨内，抗拔出力将椎弓根螺钉置入髂后上棘内外骨板之间[12]。

1.5 后路骶髂螺钉固定技术

1.5.1 开放技术 适用于闭合复位失败或合并神经损伤。包括后方背外侧入路、后正中入路。可同时牵引结合手法复位，或在骶骨、髂骨各置入一根斯氏针或螺钉，用复位钳使其靠拢，助手对挤骨盆可复位[13]。其易造成创伤组织血供阻断、出血多、组织丢失及感染。临床应用时需注意。

1.5.2 经皮技术 适用于不合并神经血管损伤及髂骨翼骨折的Tile B、C1、C2型骨折。具有手术时间短、功能恢复快等优点，但对术者的闭合复位技巧要求比较高。

1.5.3 C臂引导技术 选择髂前、后上棘连线的中后1/4交点为进针点，不要穿出对侧骶翼，否则会损伤邻近血管神经。缺点为易误伤周围神经血管，且放射损伤大。

1.5.4 联合手术 ①C型臂透视导航下微创经皮螺钉内固定治疗骶髂关节复合体损伤：术前确认骨折复位情况，调整C形臂合适的旋转角度，拍摄骨盆标准侧位像。用骨盆标准侧位像确定导针位置。进针方向垂直髂骨外表面，进针点向前倾斜约15°，向上倾斜约15°，缓慢将导针打入；操作过程中需要反复透视以便及时调整导针的位置与方向。②C型臂X线机引导下空心拉力螺钉治疗骶髂关节复合体：在C型臂机X线监测下将导针从臀部外侧插入髂骨外侧，进针点位于髂前、后上棘连线中后1/3交点处。

2 几种主要的前路技术

2.1 前路钢板螺钉固定技术

适用于合并髋臼的骨折。采用髂腹股沟入路沿髂前上棘向后至髂后上棘，沿髂嵴自骨膜下剥离进入髂窝，继续向后内侧剥离，显露骶髂关节和骶骨前外侧面，避免损伤腰骶及L5神经根[14]。缺点：易损伤周围的神经及血管，失血多及并发症多[15]。如直视复位经皮空心螺钉固定术采用前入路切口，在切开复位重建钢板固定髂骨、髋臼骨折的同时，充分显露骶髂关节选用合适的骨盆重建钢板对其进行固定。

2.2 前路SIJ解剖型钢板固定技术

优点：相对其他钢板螺钉，准确性稳定性较好。缺点：易损伤L5神经，对器械操作及术者技术水平要求稍高[16]。

2.3 前路经腹膜或腹膜外骶髂螺钉固定技术

适用于盆腔脏器多器官损伤的同时，应用此技术。缺点：稳定性差、风险大，易发生盆腔感染[17]。

2.4 几种技术的临床疗效比较

重建钢板创伤较大，已停用，改为TSRH或改良Gavelston的钉-棒技术。经皮骶髂螺钉具有创伤小，时间短、便于护理并发症少、恢复快、稳定性好等优点[18]。

TSRH及改良Gavelston技术（适应于slJ脱位、能铭骨间韧带断裂）手术创伤相对较小，但这两种固定方式抗剪力较差[19，20]。

骨折愈合时间：经皮螺钉较短，重建钢板组较长。原则上后路重建钢板、TsRH或能骨棒（经骼骨螺栓）的适应证，是不合并骼后上棘骨折的Denisll、111型能骨骨折，髂后上棘、骼后结节、骼翼骨折是后路重建钢板、能骨棒（经骼骨螺栓）的禁忌证[21，22]。

3 小结

总之，随着社会及生活水平的进一步提高，对涉及骶髂关节损伤的骨盆骨折治疗要求亦随之提高。现在家属及患者希望微创手术，以减少切开复位带来的感染、神经、血管及周围软组织的损伤，减轻痛苦，早日恢复。

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（收稿日期：2013-02-26）