1例维持性血透育龄妇女妊娠并成功分娩的护理体会

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【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0101-02

维持性血透患者自然妊娠受孕率较低，且妊娠后合并症多，所以许多学者强调避孕[1]。近年随着透析技术的不断进展，有关报道逐渐增多，为透析患者实现做母亲的理想提供了机会。但总体上长期透析患者的妊娠后果都不太好。妊娠终止的主要原因为自发性流产， 一半多发生在孕中期， 其他均为死产及新生儿死亡，新生儿死亡通常是由于早产合并症的结果。我们报告一例长期透析患者成功妊娠并分娩健康男婴的完整病案，为维持性血透患者的透析治疗及临床护理方案积累更为清晰及乐观的认识。

1临床资料

患者女，年龄39岁，因“双侧输尿管狭窄，肾积水，终末期肾病”，于1998年在我院顺利行同种异体肾移植术，术后给予三联抗排异治疗并定期随访。2007年9月移植肾失功，继续行维持性血液透析，每周三到四次，每次4-4.5小时，规律透析。其月经周期不规则，月经周期25-160天。波依定、安波维控制血压。碳酸钙、罗盖全、促红素、叶酸等对症支持治疗。透析充分。于2011年1月23日B超提示宫内单活胎，孕四个月。由于妊娠后易发生容量负荷过重，增加透析频率，每日透析。药物调整益比奥6000U，皮下注射，三次/周，铁剂100mg，三次/周、罗钙全、碳酸钙、可益能、复合维生素、叶酸等对症支持治疗。孕周36+2周。遵医嘱按期产前检查，择期剖宫产终止妊娠，于2011年4月顺利产下1.8千克男婴，APgar评分8分[3]。

2护理

2.1妊娠期心理评估。意外妊娠发生时，患者常未做好心理准备，此时极易产生恐惧心理。其患者强烈要求拥有做母亲的权利，为完成患者心愿我们伸出了援助之手。护士作为透析治疗的一线人员，与患者有着直接紧密的接触。增加患者对护士的信任感有助于加强与患者的沟通。这不仅需要护士有高度的责任心，还要发挥语言的作用，耐心、仔细聆听患者的倾诉，了解患者的想法。通过掌握患者的家庭、社会关系及工作情况，努力寻找不良心理诱因，调动一切积极因素，获得家人充分理解和支持。同时为有效保证良好的心理状态，我们在孕期有专门负责透析护士给予其详尽护理指导。采用忧郁自评量表（SDS），焦虑自评量表（SAS），90项症状自评量表（SCL-90）进行评估，根据结果进行相应的专业心理辅导，对患者进行鼓励，解除患者的顾虑，保持患者喜悦的心理状况，为成功分娩培养信心。

2.2密切观察病情变化，及时预防孕期并发症。保证母体的安全是所有理想结果的前提。对于妊娠妇女透析方案的调整无疑是基础。由于代谢负担的加重，妊娠透析患者应加强透析，其目的：①每日透析可使液体量和血压得到更好的控制。透析频率越高，透析间期体重增长越少。低血压和宫内胎儿不良应激就会有效避免。高频率透析孕妇的血压会更加稳定，胎盘血液灌注的变化会更小。②高频率透析可允许更多液体和食物的摄入，以满足机体的需要。③增加透析剂量可通过减少羊水过多来延长妊娠、减少早产的发生。因此我们给患者调整透析方案：血透改每日透析，每次透析时间为3小时。当然，透析方案必须随时根据患者的各项生理指标进行及时调整。在孕期有负责护士透析过程中密切观察血压和胎心音，严密监护做好记录。护理措施吸氧，选用全预冲上机，过程中予输入50%葡萄糖200-400ml，氨基酸250ml，有利于胎儿发育。透析结束时给予葡萄糖酸钙20ml，缓慢静脉注射以补充钙离子。

2.2.1高血压的处理。近一半透析的妊娠妇女有高血压，加强血压自我检测是第一步，设定140/90mmHg为警戒值。透析间期指导患者家中自备血压计，并教会测量和记录。在透析时出现高血压后应按如下进行处理：①孕妇的干体重应随时根据孕龄的改变进行重新评估和调整。在妊娠的前三个月，体重至少增加1～1.5Kg，此后应以每周0.45Kg增加。在妊娠后期应用超声评估胎儿的体重及生长情况。②药物降压治疗首选αβ受体阻断剂，其次钙离子拮抗剂，中枢抑制降压药，ACEI是强烈禁忌的，ARB证据不足也不建议使用。在护士正确指导下，合理饮食结构，遵医嘱服降压药，整个孕期的体重，血压和BMI在理想状态，需要控制理想。

2.2.2贫血的处理。一般情况下，为保证红细胞增长的需要，妊娠初期孕妇体内红细胞生成素（EPO）生成增多，维持性透析患者肾性贫血在妊娠时会进一步加重，因为妊娠时血容量增加3-4L，但红细胞总数并未随之增长。资料显示使用EPO与出生缺陷无关。因此透析患者一旦确诊妊娠就应当立即增加EPO的剂量。透析护士按医嘱正确使用促红素，合理使用铁剂，同时监测血红蛋白和储备铁水平，及时评估反馈，调整治疗方案。孕妇在整个孕期血红蛋白7.9-10.5g/L，红细胞压积25.1-30%，血清铁蛋白53.2-99Ng/ml，转铁蛋白饱和度33-45%。

2.2.3饮食指导。妊娠透析患者需要密切监测其饮食的摄入，建议热量为125.5～146.5[KJ/（kg.d）]，d蛋白摄入为血液透析患者1.5g/（kg.d）。在孕期有专门负责透析护士运用主观综合性营养状况评估（SGA），生活质量问卷（KDQL.SFTM），三天饮食日记，及时营养评估制订食谱。每月皮下脂肪测定评估，根据血生化检验结果，营养调查表进一步调整饮食结构及能量。

3体会

终末期肾功能衰竭的患者因各种毒素和激素的影响， 通常不妊娠。随着透析技术的发展和辅助治疗药物的应用，明显改善了这类患者的生育能力。然而常常面临着透析的处方、贫血的纠正、高血压的治疗、酸碱电解质平衡的维持、骨矿代谢等方面的调整，以及营养的支持，同时需要患者、妇产科医师、透析护士、营养师等人员之间的密切配合。顺利完成妊娠生育进程对临床仍然面临挑战。因此建立合理及完整的综合性治疗方案必不可少。

透析护理是治疗过程中极其重要的一关，涵盖患者心理、生理的各方面干预因素，我们通过系统完整有效的透析方案制定、心理评估及辅导、灵活合理的透析护理等措施，对母体及胎儿生理指标过行密切监测，还是有可能帮助维持性透析育龄妇女最终实现母亲之愿。

参考文献

[1]李学旺，李航. 肾脏病与妊娠[J]. 中华肾脏病杂志，2004，20（2）：143-144

[2]Confortini P，Galanti G，Ancona G，et al. Proc Eur Dial Transplant Assoc，1971；8：74～80

[3]徐增祥，史常旭. 现代妇产科治疗学. 北京：人民军医出版社，2002.25-28