错失再灌注治疗时机STE-MI患者的规范化治疗
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急性ST段抬高型心肌梗死（STE-MI）属冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生血供急剧减少或中断，致使相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死，临床病死率高。
STE-MI的治疗，首选快速开通被血栓堵塞的冠状动脉（即再灌注治疗），使心肌恢复再灌注，避免心肌坏死。再灌注治疗包括溶栓、经皮冠脉成形术（PCI）及冠脉搭桥手术等手段。目前，指南倡导对症状发作12小时内的STE-MI患者作积极的再灌注治疗。但部分患者就诊时就已错过上述最佳治疗时机。对基层临床医生和全科医生而言，接诊STE-MI患者时
应考虑下列几个问题：
1 患者是否适合接受再灌注治疗，如是，是就地治疗还是
转院治疗？
2 患者如已错过再灌注治疗的时机，需要做的是：（1）初略评估患者的危险度，筛查出高危人群；（2）初步判断梗死相关血管是否有血栓自溶、自发再通；（3）如何规范治疗；（4）患者转上级医院进一步治疗的时机。
第1个问题在本期一些文章有所涉及，在此不再赘述，本文将重点讨论第2个问题。
初略评估患者的危险度，筛查出高危人群
危险分层是一个连续过程，当患者存在下列情况时应考虑为高危人群：广泛前壁梗死；下壁＋右室心梗合并三度房室阻滞或血液动力学改变；出现心力衰竭、休克、严重心律失常（气喘、肺部音、血压低于90 mm Hg、房颤、室速等）；反复出现胸痛且心电图同时存在ST-T改变；新出现的心脏杂音（提示可能有室间隔穿孔、二尖瓣反流）。
初步判断梗死相关血管是否有血栓自溶、自发再通
心电图对初步判断梗死相关血管是否有血栓自溶、自发再通有一定的帮助，能提供提示信息的心电图改变包括：ST段在24小时内回落到基线水平；T波在24小时内出现倒置；梗死相关血管对应的心电图导联存在r波。
2010年STE-MI的诊断和治疗指南指出，如果错过上述最佳治疗时机，应采取以下规范化治疗方案，以尽量延长患者生命，改善生活质量。
住院后初始处理
所有STE-MI患者到院后应立即给予吸氧和心电、血压以及血氧饱和度的监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息l～3 d，然后逐步增加运动量，一般心梗后14天活动量相当于上二层楼梯。病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。
同时，给予患者镇静安神等治疗（如舒乐安定1 mg，3次/d），以避免交感神经兴奋导致心肌耗氧量增加；给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食；可使用缓泻剂，防止便秘产生排便用力导致心律失常或心力衰竭等。
药物治疗
1 抗栓治疗 抗血小板治疗已成为急性STE-MI的常规治疗。（1）阿司匹林：心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼肠溶阿司匹林300 mg，继以100 mg/d长期维持；（2）噻吩并吡啶类：氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集，口服后起效快，入院后应给予负荷量300 mg，继以75 mg/d维持治疗。患者出院后，未置入支架者应使用75 mg/d至28 d，条件允许者也可用至1年。
以上两种药物应合用，对阿司匹林禁忌者或过敏者可长期服用氯吡格雷，如果氯吡格雷过敏，可应用西洛他唑替代。
长期应用阿司匹林、噻吩并吡啶类药物时应注意监测和观察消化道不适以及出血等不良反应。
2 抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，抗凝治疗抑制凝血酶的作用。对STE-MI患者急性期可考虑进行抗凝治疗。对就诊晚，血栓自溶、自发再通者进行抗凝治疗是否有益尚无充分的临床证据，而临床显示血栓自溶、自发再通者抗凝治疗有益。目前常用药物是肝素、低分子肝素以及磺达肝癸钠。
普通肝素：可静脉注射或皮下注射。因静脉注射需要监测凝血时间，皮下注射疗效不如低分子肝素而较少应用。如无低分子肝素的情况下可应用。
低分子量肝素：具有应用方
便、疗效好、不需监测凝血时间等优点。由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此，应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。
磺达肝癸钠：是间接Xa因子抑制剂，其有利于降低死亡和再梗死几率，且不增加出血并发症。
以上药物可选择应用其中一种，一般疗程3～7天，如果患者存在肾功能下降，应适当减少剂量。
3 抗心肌缺血和其他治疗
硝酸酯类：如果患者存在胸痛、高血压或者肺水肿，可应用硝酸酯类药物；但其作用价值低于β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
如患者收缩压低于90 mm Hg或用后较基础血压降低超过30%、合并右心室梗死等不应使用硝酸酯类药物。
β受体阻滞剂：可以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤等，对降低急性期和远期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时，应于发病后24 h内常规口服应用（而且越早期应用效果越好）。建议口服美托洛尔25～50mg/次，每6～8小时1次，若耐受良好可考虑改换相应剂量的缓释制剂。
以下情况需暂缓使用：（1）有心力衰竭体征；（2）其他β受体阻滞剂相对禁忌证（PR间期＞0.24 s、二或三度房室阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）等。
β受体阻滞剂能明显改善心肌梗死患者的生存率，因此如果患者急性期不能应用β受体阻滞剂，经治疗后病情改善时，应随时重新评价是否可以使用，且应尽量使用。同样，门诊随访过程中应结合患者的临床情况采取个体化方案，在患者血压、心率等情况允许下应尽量逐步增加剂量至最大治疗剂量或靶剂量。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：ACEI可减少心力衰竭的发生，降低病死率。对于合并左室射血分数（LVEF）≤0.40或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病的STE-MI患者，只要无禁忌证，均应该尽早应用。发病24 h后，如无禁忌证，所有STE-MI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受（如干咳），可考虑给予ARB。
他汀类药物：除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STE-MI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制在2.60 mmol/L（100 mg/d1）以下并终生使用。
钙拮抗剂：STE-MI患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；STEMI合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓。
右心室梗死：右心室梗死可导致低血压、休克，其处理原则不同于严重左心室功能障碍引起的心源性休克，因此对其及时识别颇为重要。所有下壁STE-MI和休克患者均应记录右胸前导联以助于诊断。
一旦右心室梗死合并低血压或休克，处理原则是维持右心室前负荷。应避免使用利尿剂和血管扩张剂（例如阿片类、硝酸酯类和ACEI/ ARB）。此时应积极静脉扩容治疗，若补液1 000～2 000 ml/d血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药（例如多巴胺）。合并高度房室传导阻滞（AVB）时，应予以起搏。
转至上级医院进一步治疗的时机
需紧急转院治疗的指征
所有STE-MI患者到院后应立即评估病情，高危患者应考虑转上级医院治疗，特别是患者存在以下情况：（1）年龄≥75岁，心肌梗死（MI）发生在36 h内，出现心源性休克、且休克发生在18 h内；（2）发病12～24 h内具备以下1个或多个条件时，如严重心力衰竭，血液动力学不稳定或严重心律失常；（3）仍有反复胸闷、胸痛，心电图有相应的ST-T改变；（4）出现并发症，住院期间应注意严密观察患者有否再发胸闷、胸痛症状，有否气喘、咳嗽，心率、心律、血压、尿量、血氧、下肢血运异常等情况，注意详细听诊有否新出现心脏杂音，肺部有否音等情况，以评估是否存在心力衰竭、心源性休克、心室破裂、室间隔穿孔、恶性心律失常等并发症等情况。如果出现上述胸闷、胸痛及并发症，在评估风险后考虑是否转院。
上述（1）～（3）种情况可进行再灌注治疗（直接PCI），需立即转上一级有资质开展PCI的医院。
择期转院的指征
除高危患者外，病情稳定的患者，特别是考虑有血栓自溶、自发再通的患者在治疗1周后可择期转院进一步评估是否需要行PCI治疗。
专家简介
林荣，现任福建医科大学附属泉州第一医院副院长、泉州市心血管病中心主任、心内科教授、主任医师、硕士研究生导师。全国心电学会委员、全国医师学会委员、卫生部海峡两岸心血管学会常委、福建省心电学技术分会主任委员、福建心血管分会常委、泉州市心血管学会主任委员。全国巾帼建国标兵、福建省政协委员。在心血管内科诊疗方面贡献突出，尤其擅长心血管介入治疗，是福建省心血管内科学科带头人之一。