股骨干骨折合并股骨颈骨折的诊断和治疗方法

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【摘 要】目的：探讨股骨干合并同侧股骨粗隆间或股骨颈骨折的诊断要点、治疗方法及漏诊原因。方法：回顾分析2000年12月至2009 年12月对18例股骨干骨折合并股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折患者，男16例，女2例，年龄18-48岁，平均27岁。其中合并股骨颈8例，股骨粗隆间骨折10例，入院确诊15例，延迟确诊3例，根据病情用DHS、重建髓内钉、空心螺钉固定、钢板固定。结果：12例全部随访，随访时间8个月～3年，17例骨折全部愈合，肢体功能恢复良好。1例股骨头坏死，行全髋置换术。结论：股骨干骨折合并股骨颈骨折或粗隆间骨折相对较少，漏诊率高且治疗复杂。对高能量损伤造成的股骨干骨折在常规拍摄正侧位X片同时应加拍髋关节正侧位X片，如发现合并粗隆间骨折或股骨颈骨折应待全身情况稳定后尽早手术内固定，以争取获得较好的治疗效果。

【关键词】股骨干骨折；股骨颈；股骨粗隆， 骨折内固定术

【中图分类号】R68 【文献编识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0718-02

随着高能量损伤的不断增加，股骨干合并同侧股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折的病例逐渐增多，目前在诊断和治疗方面还存在许多值得探讨的问题【1】。有报道股骨干合并同侧股骨颈骨折占股骨干骨折的2.3%～6.0%【1】，此类骨折均属于高能量损伤，出血量较大，并发症较多，多有生命危险，易引起肢体功能障碍。如检查不详细易漏诊，漏诊率达13%～31%【2】，对股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折移位明显的患者未及时救治，将对患者造成终生残疾。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男 16，女 2例，年龄18～48岁。平均27岁。受伤原因：交通事故12例，高处坠落伤6例，其中存在一处或多处损伤，开放骨折2例，合并同侧股骨颈骨折8例，股骨粗隆间骨折10例。其中3例术前单纯诊断股骨干骨折，没有诊断股骨颈或粗隆间骨折，术后复查时才发现。

1.2 治疗方法

入院后对于股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折已确诊的治疗方法[3-5]有：（1）入院后行胫骨结节牵引，首先治疗合并的脏器损伤，待情况稳定后，在根据不同的骨折类型选择不同的手术方法。（2）股骨干骨折钢板内固定；股骨近端骨折空心钉或DHS内固定；（3）股骨重建髓内钉同时固定股骨干和股骨颈骨折。本组病例股骨干骨折合并股骨粗隆骨折10例、合并采用股骨颈骨折8例。重建髓内钉固定6例；DHS固定4例；股骨中段合并股骨粗隆间骨折重建髓内钉固定4例；DHS加用LC-DCP钢板固定5例；股骨下段骨折合并股骨颈骨折，逆行髓内钉固定股骨干，空心螺钉固定股骨颈5例。

1.3 术后处理

本组患者未合并髌骨骨折者，术后早期即可行膝关节功能锻炼。术后3个月内根据股骨颈或粗隆间骨折愈合情况可逐渐负重，待骨折部位出现连续骨痂或临床愈合后可完全负重。

2 结果

本组所有患者均获得随访，随访时间8个月-3年，所有手术病例伤口均一期愈合，术后X线片复查显示骨折对位良好，非手术部位与手术部位骨折均愈合，愈合时间13-29周，平均16周。1例股骨干骨折应用髓内针固定治疗后出现股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死，12个月后行全髋置换术。

3 讨论

3.1 股骨干骨折合并股骨颈骨折或粗隆间骨折的临床特点

股骨干合并同侧股骨颈或股骨粗隆骨折是一种相对少见的损伤，文献报告约占股骨干骨折的2.5～6.0%。其多有高能量损伤所致，一般在髋关节处于屈曲外展位，膝关节处于屈曲位时，来自下肢远端的暴力加上人体自身的惯性，首先引起股骨干骨折，暴力继续传导至股骨粗隆或股骨颈部，股骨颈在股骨干骨折后未完全吸收能量的作用下发生骨折，常伴有其他系统的损伤和其他部位的骨折。如果受伤时髋关节处于内收位，则多发生髋关节后脱位，甚至伴有股骨头骨折【5】，骨折移位取决于暴力的大小。股骨颈骨折多发生在股骨颈基底部【6】，因大部分能量被股骨干吸收，本组患者股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折折端无明显移位，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折8例中GardenⅠ型5例，Ⅱ型3例，股骨粗隆间骨折10例均为EvansⅠ型，此类股骨干骨折可发生于股骨干的任何部位，股骨干中上段骨折较多，因此提醒我们对于高能量损伤的股骨干骨折患者术前要详细、全面仔细的查体，更要加拍骨盆X线检查、膝关节正侧位片，对高度怀疑者应CT检查，以免髋部骨折的漏诊。本组股骨干骨折有12例发生于中上段，骨折均为粉碎性。

3.2 内固定方法

股骨干骨折合并股骨颈骨折或粗隆间骨折的治疗比较困难，治疗原则是：骨折必须做到解剖复位，要有坚强的固定，早期功能锻炼十分重要。通过本组患者的治疗我们体会到，重建髓内钉治疗股骨干骨折具有手术创伤小、出血少、骨膜剥离少、能够早期功能锻炼等优点。DHS固定股骨干骨折，切开复位虽然出血量较多，但手术直视下操作简单，且固定强度优于钢板。为防止股骨头旋转，可在滑动钉上方用1枚螺钉加强固定【7】。空心钉固定股骨颈骨折，多采用3枚空心钉固定，手术出血相对较少，较易固定，且对组织剥离少，对股骨头、颈的血液供应影响较小，但也有透视时间相对延长的缺点。以上方法的不足是：均对施术者的技术要求比较高、难度较大，如果术者操作不熟练，及有可能造成医源性损伤。故在手术操作中应注意以下几点：（1）根据股骨干骨折的部位合理选用内固定物。（2） 对于股骨干粉碎性骨折宜行切开复位，尽可能保留骨折块的血运。（3）行逆行髓内钉固定时，要注意保护膝关节。（4）股骨颈骨折宜行手法复位闭合穿钉，尽可能达解剖复位，并于手术过程中间断应用C型臂监视，确保进钉方向及深度的准确。（5）注意股骨重建钉插入髓腔的深度及近端锁钉的方向和长度。

3.3 漏诊分析

本组患者漏诊3例，文献报告期漏诊率为13-31%【2】其漏诊原因主要有：（1）首诊医师查体不仔细或缺乏经验，对多处骨折的认识不够，（2）患者比较伤情重，不能具体说明疼痛部位；（3）髋部的疼痛被股骨干骨折的疼痛及畸形所掩盖；（4）医师阅读X线片不仔细，我们体会是对于股骨干骨折的患者均应摄包括髋膝关节股骨干全长X线片，骨盆前后位X线片，如有疑问可拍对侧X线片对比观察，术前仔细阅片，若有疑问可进一步作CT检查，术前尽可能对相邻部位全面仔细的检查，最大限度减少漏诊.

参考文献：

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[3] 韩 纲，梁雨田，王岩，等. 股骨干骨折合并同侧股骨颈或股骨粗隆间骨折的临床诊治[J].军医进修学院学报，2006，27（3）：164-166.

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