髂内动脉插管化疗治疗盆腔恶性肿瘤38例分析
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[摘要] 目的：回顾性分析通过髂内动脉插管介入治疗盆腔恶性肿瘤的治疗效果。方法：采用Seldinger技术经股动脉插管法对38例经病理证实的盆腔恶性肿瘤行介人治疗，并在灌注后用明胶海绵进行栓塞。结果：绝大部分患者的出血、腹腔积液、患部疼痛得到缓解。症状明显改善23例，轻微改善9例，效果不明显6例。仅有2例在化疗后出现臀部局部疼痛、红斑和溃破，且在短期内恢复正常，其余36例患者均为正常。结论：髂内动脉插管局部化疗药物灌注，加明胶海绵栓塞治疗后无严重并发症发生，对缓解症状，缩小肿瘤，延长生存期有一定效果。为不能耐受手术，丧失手术机会或其他治疗无效的晚期患者提供了继续治疗的机会，可作为综合治疗中的一个很好的方法。
[中图分类号] R737.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-049-02
盆腔恶性肿瘤中以子宫、附件恶性肿瘤、膀胱肿瘤为最常见。长期以来，外科手术切除是最经典的方法，但部分晚期肿瘤患者失去了手术机会。经靶动脉灌注化疗及栓塞治疗具有创伤小、操作简单、安全迅速、疗效好等诸多优势，可以作为一种治疗方法的选择。我院自1992年8月～2007年12月对38例盆腔恶性肿瘤患者，经皮一侧股动脉穿刺插管至髂内动脉灌注化疗，收到很好疗效。
1资料与方法
1.1临床资料
1992年8月～2007年12月，到本科室就诊盆腔恶性肿瘤38例，均经手术和病理证实。年龄26～82岁，男11例，女27例，其中直肠癌9例，结肠癌5例，肛管癌4例，卵巢癌9例，宫体癌4例，宫颈癌7例。38例患者均有不同程度的盆腔转移，大部分患者在插管灌注前已行化疗或手术治疗，但患者自觉症状及局部效果不佳。临床主要表现为：阴道流血、血尿、腹腔积液、盆腔及会疼痛，坠胀感等。
1.2治疗方法
采用Seldinger[1]技术，经皮一侧股动脉穿刺插管，使用防漏鞘，先将猪尾导管送入腹主动脉下端造影，观察髂动脉分支角度，用RH管和Cobra导管分别选择同侧及对侧髂内动脉，以及肠系膜下动脉造影。明确肿瘤供血动脉后，先行肿瘤非供血动脉或供血较少一侧的髂内动脉栓塞，然后经肿瘤主要供血动脉所在一侧的髂内动脉灌注化疗药物，灌注完毕后尽可能将导管选择至肿瘤供血动脉行栓塞。对主要由肠系膜下动脉供血的直肠癌病例，先行两侧髂内动脉栓塞，随后经肠系膜下动脉行单纯灌注化疗药物。
1.3灌注化疗药物及剂量
化疗药物根据肿瘤组织细胞类型选择，常用的有阿霉索40～60 mg，顺铂90～120 mg，5-氟尿嘧啶1 000～1 500 mg，丝裂霉素10～20 mg，长春新碱2 mg，根据病理不同选三联或四联用药。推药时间为30 min。
1.4栓塞剂
栓塞剂用明胶海绵，把明胶海绵剪成0.1 cm×0.2 cm的碎片与碘苯酯／碘化油混合，在电视监控下缓慢注入靶血管行栓塞。栓塞剂用量根据造影表现而定，在电视透视下试注造影剂，见靶血管血流明显缓慢或远端闭塞即可。
2结果
2.1造影结果
大部分术前患者可见病变区域血管增粗、迂曲，有包绕征，动脉晚期见有瘤体染色。其中3例可见骼内动脉分支末端有多枚约1 cm结节样染色，提示病灶周边有小转移病灶，7例只见到瘤体染色，5例骼总动脉局部僵硬，受压稍窄，提示局部有肿大淋巴结或转移病灶存在。术后患者未见明显异常血管显影或染色。部分使用碘苯酯／碘化油和明胶海棉栓塞，透视下见瘤区碘油聚积。
2.2治疗效果[2，3]
患者主要症状改善情况是指肿瘤所致的疼痛及其压迫所引起其他相应症状的减轻。共分5级：0级为症状完全消失；Ⅰ级为症状明显减轻；Ⅱ级为症状中度减轻；Ⅲ级为症状稍有减轻；Ⅳ级为症状无变化或加重。病灶(肿块)大小变化，应根据临床检查、B超或CT以及再次造影检查结果综合评估。共分6级：CR为肿块完全消退；PR为缩小>50%；ImPR为缩小
2.3毒副作用及并发症
部分患者术中感觉局部有烧灼感。所有患者化疗后均有不同程度的恶心、呕吐及低热，对症治疗后缓解。术后给予水化并利尿因此未见肝、肾功能损害。仅有3例用阿霉素后感觉心慌，心电图检查示窦性心动过速伴部分导联ST-T段压低，给予吸氧，维生素C、肌酐口服后缓解，以后疗程改用其他药物治疗，多次心电图检查提示正常。大多数患者均有白细胞下降，除5例给予升白细胞药物治疗外，一般均在2～3周内恢复正常。所有操作中未发生导管断裂现象。未出现感染及药物过敏反应，2例拔管后穿刺口迅速出现一大血肿，局部加压30 min，稳定后回病房，沙袋继续加压24 h，局部血肿范围未再扩大。无一例出现严重并发症。有作者指出在治疗时，导管应尽量超过臀上动脉起始部，所用栓塞剂及栓塞范围应适当，可以避免严重并发症发生[4]。
3讨论
晚期盆腔肿瘤在治疗上是非常困难的。传统的以顺铂为主的全身化疗虽有一定的疗效，但作用时间短，全身反应严重，且无补于生存期的延长和生存质量的提高。研究表明，局部药物浓度增加1倍，杀死癌细胞的数量增加10倍左右[5]。同时能减少抗癌药物与血浆蛋白的结合，增加游离药物的浓度及抗癌药物的细胞毒性[6]。局部用药，使更多的药物进入肿瘤细胞内，能较好的控制腹腔内转移病灶，这是因为：①局部高浓度的药液能更有效地控制腹腔内肿瘤生长；②能有效地改善患者腹痛、腹胀等压迫症状，明显提高生活质量，但也有作者[7]认为腹腔内给药经门脉系统吸收在门脉和肝脏内形成较高药物浓度，有利于防治肝转移，而对于经体循环转移的病灶则因为腹腔给药后体循环中的药物浓度低而无法控制。介入法动脉内灌注化疗栓塞，可以作为治疗晚期或不能外科手术切除肿瘤的姑息治疗。可以增强对肿瘤细胞杀伤力，对全身毒性反应小，能一次注入较大剂量(大于一次全身化疗几倍剂量)的抗癌药物，这是在全身化疗剂量中患者所不能忍受的。盆腔脏器血供大部分来自髂内动脉，选择性髂内动脉灌注主要作用于局部组织，将抗癌药物与明胶海棉栓塞引起局部组织缺血，增强阻断肿瘤血供的作用，使肿瘤迅速缺血坏死，抑制肿瘤细胞的生长速度，达到止血和缩小肿瘤的目的。
通过对以上38例肿瘤患者的介入治疗，对缓解症状，缩小肿瘤，延长生存期有一定效果。髂内动脉插管，盆腔肿瘤血管栓塞化疗为不能耐受手术、丧失手术机会或其他治疗无效的晚期患者提供了继续治疗的机会。需要强调的是，动脉化疗药物灌注和栓塞治疗盆腔恶性肿瘤只是综合治疗的一部分，既可作为一种治疗手段与其他方法并用，控制病情发展，减轻症状，延长患者生命，又可作为手术前治疗，使肿瘤缩小以利手术彻底根治。
[参考文献]
[1]Seldinger SL.Catheter replacement of needle in percuaneous arteriography,new technique[J].Acta Radiol,1953,39(3):368.
[2]王振亭，汤春生，胡安常，等.介入疗法在晚期妇科恶性肿瘤中的应用[J].医学影像学杂志,1996,6(1):1.
[3]Sherman JR,Chailes D.Clinical Oncolony[M].3rd.New York:Berlin Heidelberg，1982.105.
[4]董福松.晚期盆腔恶性肿瘤介入治疗41例临床观察[J].山西医药杂志,2006，35（3）：258.
[5]Albert DS, Martinbeau PW, Survit EA, et al. Mdtomycin C, bleomycin,vincristine and cisplatinum in the treatment of the cervix[J]. Cancer Clin Trials,1983,4(3):313.
[6]贾雨震,黄淑馨,王昭梅,等.介入放射学在妇科恶性肿瘤中的应用[J].上海医学,1991,14(11):675.
[7]马群，雷涛，吴利萍.顺铂腹腔热灌注联合静脉化疗治疗中晚期腹盆腔恶性肿瘤[J].肿瘤研究与临床，2004，16（9）：265-266.
(收稿日期：2008-02-21)