双针微创穿刺冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿
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【摘要】目的内科微创颅内血肿穿刺治疗慢性硬膜下血肿的临床研究。方法根据CT片诊断定位，采用YL-1型颅内血肿穿刺针分别依次于高位、低位进行两个部位微创穿刺，使用低位注入生理盐水高位引流血性液的方法。结果18例全部治愈，格拉斯哥治疗结果分级(GOS)良好16例，轻残2例。结论应用微创颅穿刺具有简单、方便、安全、损伤小、不易感染、并发症少的特点，在治疗慢性硬膜下血肿上优于传统的外科头皮切开钻孔置管术，扩大了内科微创穿刺治疗颅内血肿的应用范围。
【关键词】微创；穿刺；冲洗；引流；慢性硬膜下血肿
我院内科从2006年10月～2007年11月采用微创穿刺术双针冲洗引流治疗老年慢性硬膜下血肿18例，效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组18例，男16例，女2例；年龄60～94岁，平均71.9岁。有明确头部外伤史12例。头痛18例，精神症状14例，呕吐16例，偏瘫16例，昏迷6例，锥体束征阳性16例，瞳孔变化3例。病程22 d～3周。全部经CT平扫或增强扫描确诊。左侧11例，右侧6例，双侧1例。血肿多位于额颞顶部，血肿量60～180 ml，多为80～130 ml。
1.2手术方法均在CT下根据血肿的相对高、低位定为穿刺点，选用2 cm长YL-1型一次性颅内血肿穿刺针[1]，安装于枪式电钻后，分别依次于定位高位、低位两个穿刺部位局麻下进针，快速穿透颅骨、硬膜进入血肿腔，去电钻，连接侧管不开放，拔针芯，见不凝血溢出，迅速拧上盖帽。之后先开放高位引流管，见血性液引出，使用低位注入生理盐水高位引流血性液的方法，与低位侧管接注射器用生理盐水10～30 ml注入血肿腔，见高位引流管约等量流出，判明两穿刺针均在血肿腔内并通畅顺利，改低位注射器为输液器接生理盐水500 ml缓慢冲洗血肿腔。同时观察高位引流情况，做到等量置换直至冲洗液基本澄清时为止，留置穿刺针，关闭低位引流，开放高位侧管并接引流袋持续闭式引流。术后注意观察有无新出血等情况，根据情况可于次日再冲洗引流1次。必要时复查CT，了解有无再出血。
2结果
18例均穿刺成功，使用低位注入生理盐水高位引流血性液的方法，顺利经穿刺针作血肿冲洗引流。本组18例经治疗后病情均明显改善，临床症状逐渐消失。术后24～48 h拔针。住院时间2～8 d，平均5 d。无一例死亡，亦未发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、癫痫发作等并发症。术后1～3月复查CT显示血肿腔消失，无一例复发。格拉斯哥治疗结果分级(GOS)良好16例，轻残2例。
3结论
慢性硬膜下血肿最早报告于1857年，约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%，主要发生于老年人。老年慢性硬膜下血肿量常较多，一般超过100 ml，中线移位明显，而早期症状却常隐匿，这与老年人存在不同程度的生理性脑萎缩，颅内代偿空间较大有关[2]。通常的治疗方法是外科开颅血肿切除和钻颅冲洗引流。自CT问世以来，慢性硬膜下血肿已能早期确诊，而早期慢性硬膜下血肿包膜不厚，又无钙化，故冲洗引流现为首选[3]。
老年病人往往并存多种慢性器质性疾病，全身机体代偿能力弱，手术耐受性差。微创穿刺术在床边即可进行，病人只需承受一次性3 mm直径点状损伤，损伤轻微，是目前治疗老年慢性硬膜下血肿最为简便安全的一种方式。传统的钻颅冲洗引流术可致脑损伤（甚至误将引流管插入脑内）、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、癫痫发作等并发症[4,5]。我们所用的穿刺针为针钻一体化设计，能直接用于穿刺，操作方便，减少了过去钻颅或锥颅后再置管的环节。采用双针穿刺引流大大降低了气颅的发生率，减少了更换注射器冲洗的次数，降低了颅内感染的发生机会。利用调速器人为控制引流速度，可防止颅内压骤降产生的并发症。有人报告术后癫痫发作与引流管刺激皮层或继发性颅内出血有关。本组18例采用微创穿刺术1例因冲洗引流过快出现低颅压，发现后立即纠正，无后遗症发生，无一例癫痫发作。笔者体会双针穿刺使用低位注入高位引流的方法，减少了更换注射器冲洗的次数，大大地降低了气颅的发生率和发生颅内感染的机会。应注意：①严格选择适应证，对于病程长、血肿钙化或小而薄的血肿不宜采用。②在选择穿刺点时，尽量避开颞浅动脉、颅骨板障血管和脑膜中动脉，以减少出血的可能性。③通过内板、硬脑膜进入硬膜下腔时，特别强调一次快速穿透，不得分层进针，否则可能造成硬脑膜潜行剥离，以至最终不能穿过硬脑膜，甚至形成硬膜外血肿。④术后注意观察有无新的出血等情况，如有病情变化，应行CT复查，了解有无再出血，必要时作开颅术。
参考文献
1贾宝祥，蒋盘宏，顾征，等.经针穿刺治疗颅内血肿.中华外科杂志,1996,34(2):104
2车志豪，蒋文旭，管椎苓.老年人慢性硬膜下血肿临床特点分析.苏州医学院学报,1998,18(1):76
3Almeida GM,Laumer R,Fahlbusch R,et al.Subdural hematoma.Surg Neurol,1997,47(3):2
4周跃，颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会.中华神经外科杂志,1998,14(5):315
5丁良才，龚松南.慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术后并发症35例报告.苏州医学院学报,2000,20(6):640
（收稿日期：2008-04-02）