剖宫产术后并发症诊断及治疗

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摘要：随着围产医学的发展，为保障母体健康，提高新生儿成活质量，以及由于剖宫产技术的提高和抗生素的迅速发展，现剖宫产指征明显放宽。目前认为剖宫产率掌握在10~20为妥。剖宫产率升高到一定范围，可最大程度的降低高危儿的病死率，但随着剖宫产率的进一步升高，产儿死亡率并不随之下降。反而增加了产妇的手术并发症的风险。剖宫产手术指征已超出单纯医学范围，提高患者认识，成为降低剖宫产率及并发症的重要措施之一。

关键词：剖宫产；产后并发症

剖宫产术是解决难产的重要手段，是衡量产科医师工作技术水平的重要标志。产科情况复杂，有些指征很明确称绝对手术指征包括：骨盆狭窄、头盆不称、横位、软产道异常、中央性前置胎盘、、胎盘早剥、脐带脱垂。相对手术指征包括：胎儿宫内窘迫、臀位、部分性前置胎盘或低置胎盘、过期妊娠、妊娠并发（合并）妊娠高血压疾病、胆汁淤积综合症、妊娠合并心脏病、糖尿病、甲亢、肾病综合症等；瘢痕子宫、社会因素、高龄初产、珍贵儿、无任何指征家属要求手术；其他；胎膜早破、羊水过少、过期妊娠；前次剖宫产而今次不宜试产者、持续性枕后位、持续性枕横位等。本文将剖宫产术后并发症诊断及治疗总结如下。

1剖宫产后并发症及方法

1.1出血为剖宫产最常见的并发症，1983年全国产后出血协作组共测量470例剖宫产术中出血量，平均为475.53ml，24h总出血量的中位数532.14ml，而正常阴道分娩24h总出血量的中位数仅为341ml。

1.1.1 子宫切口出血是剖宫产比阴道分娩出血量多的根本原因，尤其子宫切开口延长撕裂及损伤血管均与出血量密切相关。延长的裂伤部位不易暴露，缝合止血困难手术时间长，也是造成大量出血的原因。为了预防切口出血，在切开宫壁，必须纠正右旋的子宫，以免开口偏于一侧而伤及子宫侧壁较大的血管；切口长度要适中，一般11~12cm，避免过小；前壁如有粗大曲张血管，可做缝扎然后切开。

1.1.2进入产程后行剖宫产，产程长、宫缩乏力也是剖宫产出血的原因之一。产程延长时，往往先露低，因而增加了手术的困难。取出胎儿后及时用药加强宫缩。

1.1.3剖宫产手术后晚期阴道出血，是一严重并发症。首次出血可能在术后10d左右，或迟至术后1个月，以后反复出血，甚至导致休克。原因多与子宫切口愈合不良有关，横切口向两侧延长伤及较大的血管或缝合过多、过密、导致供血不足坏死；切口过低接近阴道，胎膜早破使上行感染机会增加，影响切口愈合。有些学者认为切口以手指钝性分离比较好，使一些被断裂的血管断端远离切口，缝合过程中，缝合范围内可能未将血管断端包括进去而导致晚期阴道出血。为了预防晚期阴道出血，术者首先要避免切口撕裂或位置过低；用剪刀而不用钝性撕开来扩大切口；缝合过程中不应过低、过密并注意两侧对合好，不留死腔；缝合过程不能穿过子宫蜕膜，术后积极预防性抗感染治疗。治疗方面如出血量不多，可保守治疗，如反复出血、量多、应作子宫切除。一般作子宫次全切术。若患者欲保留生育能力也可以修整切口后予以缝合。即使以作子宫次全切术，抗菌素的应用及抗感染的消除也不能有丝毫放松，因为残留的宫颈仍然有感染及化脓的可能。为了止血可能不得不再次剖腹。因此如果剖宫产位置低以行全宫切除术为好。

1.1.4剖宫产术后弥漫性血管内凝血（DIC）剖宫产术使羊水沿切口边缘或胎盘剥离面开放的血窦进入母体循环，导致（DIC）发生。为了预防(DIC)发生破膜时应先切开一小口，吸净羊水后再扩大切口。娩出胎儿后不要急于娩出胎盘。应该再清理剩余羊水，并使用催产素促进子宫收缩，然后娩出胎盘。

1.2感染目前剖宫产率有逐渐增高的趋势，但是剖宫产术后感染率较阴道分娩者高。有报道剖宫产产后子宫内膜炎的发病率为阴道分娩的7倍甚至20倍；剖宫产后菌血症的发病率为阴道分娩的10倍。因感染致死者有所增加，说明剖宫产感染的严重性，必须予以高度重视。

1.2.1病原体多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。有报道剖宫产后感染以金黄色葡萄球菌为最多，病情严重。它还产生青霉素霉而对青霉素耐药，其次为大肠杆菌，是正常阴道菌之一，剖宫产后迅速增加，上行感染。细球菌（micrococci）、需氧性和厌氧性链球菌、厌氧类杆菌属等也可成为本病的病原体。

1.2.2诱因阴道检查次数越多，感染率越高；阴道检查距剖宫产术时间约短感染率越高。胎膜早破时间越长，感染率越高。急诊剖宫产感染率高于选择性剖宫产。产程长，手术时间长者感染率高。产前贫血为纠正，术中出血量多而未输血者，感染率高。剖宫产术中宫腔内操作多者，易于感染。产前有绒毛膜炎，剖宫产术操作可使感染直接蔓延至盆腔，腹腔。子宫切口暴露了肌层内的血管和淋巴管病原体易入侵。连续交锁缝合子宫切口后，局部组织缺血、坏死，有利于细菌繁殖。预防的方法：目前剖宫产时结扎脐带后给予抗生素预防性抗感染治疗，效果非常好。对于胎膜早破，进入产程剖宫产术后给予抗生素治疗3d，可减少剖宫产术后感染。

1.2.3膀胱及输尿管损伤膀胱损伤多见于腹膜外剖宫产术及盆腔粘连较重的病例。一旦发现损伤，应立即缝合。一般以000肠线，分两层间断缝合膀胱旁肌层及浆膜层，并注意勿穿透粘膜。输尿管损伤极为少见，多在切口左侧撕裂，止血时不辨明解剖关系，盲目钳夹和缝合而发生。术者怀疑有输尿管损伤时，应打开后腹膜，暴露输尿管盆部走向的全段，如发现损伤，立即放置输尿管导管并进行修补。

2讨论

2.1为降低剖宫产并发症的发生，首先我们必须降低剖宫产率。产科医师是剖宫产的决定者和实施者，产科医师不能脱离单纯医学指征的范围 ，产妇要求剖宫产已成为剖宫产指征之一，有些医师不愿意观察产程，而剖宫产只需要20~30min有可选择在白天经济效益高。在与患者及家属谈话时，解释不到位，甚至谈话中暗示产妇选择剖宫产，导致剖宫产率升高。

2.2降低剖宫产率的措施加强健康教育，完善法律、保险制度；使民众对医疗行为的性质有正确理解。对阴道自然分娩有正确的认识。鼓励产妇消除顾虑、焦虑、恐惧的心情，树立阴道自然分娩的信心。同时创造宽松的医疗环境，完善法律制度及医务工作者的保险制度，提高产科质量，加强产科质量评估，提高产科医师整体技术水平，提高责任感，建立监督机制，定期对产科医疗部门进行产科质量评估。对剖宫产率及指征进行调查分析，将其列为产科质量考核的一项指标，减少人为因素对分娩的干扰，从而降低剖宫产。

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