骆仙芳治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经验
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摘要：介绍骆仙芳老师临床治疗睡眠呼吸暂停综合征经验，并阐述了中医对该病的认识，分析其主要病理因素、危险因素和辨证分型的特点，另举医案以验证。
关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；中医药疗法；临床经验；骆仙芳
中图分类号：8259.6
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)12-2458-02
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apneasyndrome，OSAS)亦称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)，是一种常见且具一定潜在危险性的睡眠呼吸疾病。OSAS发病率男性高于女性，其主要临床表现为形体肥胖，睡眠时打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒、或患者自觉憋气，夜尿增多，白天嗜睡，乏力，睡不解乏，晨起头痛、口干，注意力不集中，记忆力下降，性格异常等。多导睡眠仪(PSG)检测显示每晚7h睡眠过程中呼吸暂停和低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数)大于或等于5次/h。现代医学对OSAS的治疗尚缺乏有效药物，中医药具有调节整体功能、疗效稳定、副作用小等优点，可以弥补西药因不良反应多和治疗局限的缺点。骆仙芳老师从事呼吸病防治近20年，对中医辨证治疗睡眠呼吸暂停综合征有颇多验效，兹介绍于下，以飨同道。
1.中医认识
中医虽无“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的病名，但其临床表现的“打鼾、白天嗜睡、乏力、睡不解乏”等症状类似于中医学对“鼾眠”、“嗜卧”、“久卧”、“且闭”等描述。关于本证的最早论述，首见于《黄帝内经》，但当时并未定名称为鼾，而称其为“息有声”。鼾症的记载最早可见于东汉时期张仲景所著的《伤寒论・辨太阳病脉证并治第一》，“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”，这里张氏首先提出了鼾声现象，并已认识到伴有自汗出、身重、多睡眠的打鼾属病理现象。隋・巢元方在《诸病源候论・咽喉心胸病诸候》中对打鼾做了明确定义，指出“鼾眠者，眠里咽喉间有声也，人喉咙气上下也。气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击咽喉而作声也。”另外还散见于中医“嗜卧”、“嗜睡”等病证之中。
2.病理因素
骆师认为OSAS的发生多为先天禀赋异常，后天调摄失当所致，属本虚标实之证，其主要病理因素为痰湿、痰热、血瘀、气滞，主要病机为痰湿内阻或痰热内壅，气滞血瘀，肺脾肾虚，心阳不足，尤以脾失健运，肺气不利为关键。
2.1 痰湿与痰热 OSAS患者多肥胖，古有“肥人多气虚”，“肥人多痰湿”之说。痰湿的形成与脾之运化功能密切相关，饮食内伤及素体脾胃虚弱均是形成痰湿内盛的重要因素。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾功能失调则痰湿内停，痰湿日久可郁而化热，使痰热交阻。痰湿或痰热上阻于气道，壅滞不畅，痰气交阻，肺气不利，入夜益甚，使肺主气、司呼吸功能失常，出现鼾声如雷、呼吸暂停，痰湿均为阴邪，易蒙蔽清窍，使清阳不升，脑失所养，可出现白天嗜睡、注意力不集中、记忆力下降等症状。
2.2 气滞 《素问・举痛论》曰：“百病生于气也”，张景岳更明确指出：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”无论外感六淫，饮食劳逸，还是七情内伤皆可导致气机失常而致病。气滞可致气的推动和气化功能障碍，使血液和津液运行不畅，继而导致瘀血和水湿痰饮等病理产物的产生，而各种病理产物的产生又可加重气机阻滞，互为因果。《丹溪心法》曰：“痰之为物，随气升降，无处不到”，痰气交阻于气道，致气道狭窄，肺气不利，出现打鼾，鼾声如雷，呼吸暂停等症状。
2.3血瘀 肺主一身之气、朝百脉，肺气正常则血行无碍，若气机不畅、气阳虚衰可使瘀血内生，痰湿郁滞也可致瘀血，“久病人络”亦可产生瘀血。《灵枢》曰：“血者，神气也”、“血脉和利，精神乃居”。血瘀络滞，血运不畅，使脏腑失于濡养，神明失司，睡眠时口腔内可表现为肌肉松弛，悬雍体下垂，从而导致气道狭窄，气流通过时产生鼾声，甚者呼吸暂停。此外，瘀血内阻易与痰、湿、热、气互为交阻，互为因果，更是加重病情。
3.危险因素
OSAS发病率商达2％～4％，男性多于女性，随着年龄的增加而升高，体重指数与颈围越大越易发生睡眠呼吸暂停，吸烟量与饮酒量越多呼吸暂停指数则越高。此外，先天禀赋异常、饮食不当、外感六淫、体虚病后等亦是发病的危险因素。
3.1年龄 “年四十而阴气自半也”，人到中年肾气渐衰，肾之阴阳为一身阴阳之根本，肾虚致五脏六腑亏虚，脏腑机能衰退，气血运行及水津输布失常，继而积聚成痰，日久瘀血内生，痰瘀互结，阻于气道，使气道壅塞不利，出现打鼾、呼吸暂停等症状。
3.2肥胖 《丹溪治法心要》中明确提出：“肥白人多痰湿”。一方面痰湿壅滞是肥胖的成因，另一方面痰湿证亦是肥胖人的主要证候特征。肥胖人痰湿的发生多与饮食因素有关，《素问・痹证》说：“饮食自倍，肠胃乃伤”，多饮多食，使脾失健运，进而聚湿生痰；另外水谷精微超过机体的生理需要，滞留体内亦可使痰湿内生。故《张氏医通》指出“膏梁过厚之人，每多痰”。痰湿为OSAS主要病理因素之一，痰湿日久可加重气滞，亦可使瘀血内生，壅阻气道，继而可出现打鼾，鼾声如雷，呼吸暂停等症状。
3.3吸烟 烟草辛温而热，其性属阳，质轻主升，易伤津液，偏嗜抽烟，烟自鼻喉而入，最易耗肺伤津，故有“久服则肺焦”、“耗肺而焦皮毛”之说。肺焦津伤，肺失宣肃，气机升降失调，日久而酌津成痰，痰热交阻，壅塞气道，出现眠时打鼾，鼾声如雷，呼吸暂停等表现。
3.4饮酒 酒为辛热有毒之品，长期大量饮酒既可燥金耗血，使肺津受损，宣肃失职；又会损伤脾胃，内生湿热；日久则可伤肾，耗伤阳气，使血脉凝涩，形成血瘀之证。《本草纲目》云：“痛饮则伤神耗血，损胃亡精，生痰动火。”痰热内生，肺失宣肃，气机失调，日久痰瘀互结，交阻气道而作鼾，甚者呼吸暂停。
4.辨证论治
骆师在临床过程中对OSAS进行中医辨证分型，认为主要有以下4型。
痰湿内阻、肺气壅滞：主症为睡眠时鼾声阵作，时断时续，与呼吸暂停间歇交替出现，夜间常常自觉憋气而醒。形体多肥胖，白天神疲乏力，睡不解乏，伴胸闷，咳吐白痰，喜食油腻之物，纳呆呕恶，头昏肢沉，记忆力减退，舌体胖大，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。治拟健脾化痰，顺气开窍。方用二陈汤化裁：姜半夏、陈皮、茯苓、甘草、党参、白术、苍术、石菖蒲、郁金、旋覆花、代赭石、桔梗、杏仁、苏子、川朴、浙贝母。若痰湿郁而化热，症见口黏，口苦，痰黄或质黏难
咳，佐以黄芩、胆南星、天竺黄、鲜竹沥、瓜萎仁等；若咽中如有炙脔，胸胁满闷显著，可用半夏厚朴汤；若多食则脘腹胀满，昏昏欲睡者，可佐以鸡内金、山楂、薏苡仁等。
痰浊壅塞、气滞血瘀：主症为睡眠时打鼾，鼾声如雷且不规律，呼吸节律紊乱，夜寐不实，易憋气而醒。形体多肥胖，白天表现为神疲嗜睡，睡不解乏，健忘，胸膈满闷，咳痰白稀，头重如蒙，面色晦黯，口唇紫绀，舌质黯紫或有瘀点，舌底络脉迂曲增粗，脉细滑或涩。治拟理气化痰，活血开窍。方用涤痰汤合血府逐瘀汤加减：姜半夏、茯苓、陈皮、甘草、石菖蒲、胆南星、郁金、白芥子、桔梗、党参、枳实、红花、桃仁、当归、丹参。若痰浊郁而化热，症见痰黄或质黏难咳，苔黄腻，脉滑数，佐以黄芩、鲜竹沥、竹茹、鲜芦根等；如神倦乏力，少气懒言，气虚症状明显者，佐以党参、太子参、白术等。
肺脾肾亏、痰瘀交阻：主症为睡眠时鼾声阵作，鼾声响亮，夜寐不实，时时憋醒。晨起头痛，白日嗜睡，睡不解乏，胸中窒闷，咳吐痰涎，气息短促，神倦乏力，健忘，腰膝酸软，伴夜间遗尿或夜尿频多，减退，面唇色黯，舌紫或有瘀斑，苔薄润，脉沉或细涩。治拟益肾健脾，祛瘀除痰。方用金水六君煎化裁：当归、熟地、陈皮、姜半夏、茯苓、黄芪、太子参、石菖蒲、胆南星、郁金、丹参、地龙、白芥子、枳实、淫羊藿、甘草。若有腰膝酸软，畏寒肢冷等肾阳不足表现者，可酌情加用肉桂、川牛膝、菟丝子、补骨脂等；如瘀象较重者，则重用活血祛瘀之品，如桃仁、红花、川芎等；若伴有脾气急躁，性情忧郁者，可佐以制香附、醋柴胡等。
心肾两虚、阳气不足：主症为眠时有鼾声，鼾声不响，时断时续，与呼吸暂停间歇交替出现，夜寐不实而时时憋醒。白天表现为嗜睡，睡不解乏，哈欠频频，举止迟钝，神疲懒言，动则气促息短，面色蝴白，畏寒肢冷，头昏健忘，胸闷，小便清长，夜尿频多，腰膝酸软，减退，舌质淡胖，苔白滑，脉沉。治拟补益心肾，温阳开窍。方用金匮肾气丸加味：熟附子、桂枝、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、石菖蒲、远志、麦冬、郁金、淫阳藿、黄芪、党参、五味子、桔梗。如有阴虚内热之象，可改用麦味地黄丸化裁；若见口唇发绀，舌黯红或有瘀点，可佐以紫丹参、当归、广地龙、虎杖等。
5.案案举例
史某，男，66岁，初诊时间为2004年6月9日。患者打鼾20年余，睡眠时鼾声阵作，鼾声如雷，夜间平均憋醒1～2次，白天嗜睡，头痛，神倦乏力，睡不解乏，记忆力减退，伴有咳嗽，咳痰，痰量少，舌红偏紫，苔腻，脉弦滑数。2004年6月8日PSG报告示：AHI为46.7，睡眠时血氧饱和度基线为88％，最低血氧饱和度为65％。提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停伴低通气综合征。中医辨证为痰浊壅塞，气滞血瘀。治拟理气化痰，活血开窍。予以姜半夏9g，白茯苓15g，陈皮6g，生甘草6g，党参15g，石菖蒲15g，广郁金12g，桃仁10g，红花6g，紫丹参15g，全当归10g，制胆星6g，炒枳壳15g，太子参15g,7剂，日服1剂。二诊：服药7帖后咳嗽、咳痰减轻，白天嗜睡、神疲乏力亦较前改善，余同前，治拟原法出入，加灵磁石15g,7剂。此后患者多次复诊，予以原方基础上随症加减。经过4个多月的中药治疗，患者鼾声明显减少，音量显著降低，夜间已无憋醒现象，咳嗽、咳痰、嗜睡、头痛等症状完全消失。2004年10月28日复查PSG示：AHI为18.8，睡眠时血氧饱和度基线为95％，最低血氧饱和度为71％。提示轻度阻塞性睡眠呼吸暂停伴低通气综合征，各项指标较治疗前明显好转。