下肢气压止血带分次放气预防术后止血带休克效果观察

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电动气压止血带与驱血带是四肢手术时的常用设备,二者不仅可以明显减少手术中创口出血,减少术中输血导致的多种传染病的风险,减少患者的经济负担,还可保持术野清晰,提高手术成功率,缩短手术时间,减少患者痛苦。外科医生及手术室护士应严格掌握该设备的适应证及注意事项,防止错误使用给患者带来不利影响甚至严重并发症。在临床工作中，下肢手术使用气压止血带。术毕放气可能发生休克，为预防这种情况的发生，我们对2011年1月-12月收治的70例应用下肢气压止血带行下肢手术患者，术毕采用分次缓慢放气的方法预防术后止血带休克，取得满意效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组70例，男49例，女21例，年龄18岁-75岁，平均42.83岁。均为应用下肢气压止血带行下肢手术患者。均病情稳定，术前无高血压病史，心肺功能均正常，排除急诊手术患者及未成年人。术中均采用硬膜外或硬脊联合麻醉。手术时间30min-90min，平均62.11min。按患者进入手术室先后顺序编号，单号为实验组，双号为对照组。实验组35例，年龄（40.68±12.99）岁，对照组35例，年龄（44.98±13.59）岁。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入手术室后，测量初始收缩压和舒张压在正常范围。两组均采用充气式气压止血仪，下肢袖带宽度为13cm。麻醉生效后，在患者大腿根部衬垫平整的治疗巾两层，将气压止血带绑缚在治疗巾外面，松紧以能容一指为宜，外用绷带固定2周。驱血带驱血后，将气压止血带充气到所需压力值 开始手术。术毕松解气压止血带前，测量并记录收缩压和舒张压。实验组分次松解气压止血带，第1次松解气压止血带使充气压力下降100mmHg后停止1min，第2次再使充气压力下降200mmHg后停1min，第3次完全放开。对照组采用传统的方法一次性放气。观察两种方法松止血带后1min、3min、患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP），以及是否出现呼吸急促、心悸、胸闷、面色苍白、出冷汗等休克临床症状。

1.3 统计学方法 计量资料以两样本均数±标准差表示，统计分析应用t检验，p

2 结果

2.1 两组放气前，放气后1min、3minSBP、DBP比较，见表1、表2.

2.2 生理反应 放松止血带前，患者面色、意识状态等无明显改变，但放松止血带后，患者皮肤均出现发红、发热现象。其中对照组有3例（8.6%）发生止血带休克，表现为出汗、心悸、恶心、烦躁不安、意识模糊，血压分别降至75/35mmHg、76/45mmHg及75/38mmHg，立即给予快速补液、应用血管收缩剂、面罩吸氧等紧急处理，10-30min后血压恢复正常，患者自觉症状消失；实验组无一例发生止血带休克。

3 讨论

使用止血带可以减少出血，所以广泛应用于四肢末端（前臂、手腕部、下肢足及踝部），使手术野显露清晰，利于手术操作。但止血带应用过程中，尤其是下肢手术使用过程中，由于肢体处于缺氧状态，无氧代谢增加，产生大量乳酸；加上止血带的放气速度快，一般10s内放完，放松止血带后大量酸性物质刺激血管使血管扩张，患肢皮肤会出现发红、发热、血液迅速大量涌向患肢，其血流可较正常时增加4倍，导致回心血量迅速减少，心排血量下降；加上手术切口出血或渗血，即可引起血压下降；如在放松止血带之前，患者已有血容量不足，则血压下降更易于发生；若两个肢体同时手术又同时放松止血带，则更易发生[1]。

止血带休克是指肢体缺氧一段时间后，重新恢复血流量灌注，所出现的血压进行性降低的全身反应，轻者多无症状，少数患者出现血压剧降、呼吸急促，出冷汗等休克症状[2]。可能与以下因素有关：①松放气压止血带后，血液短时间内快速进入肢体缺氧区，导致回心血量迅速减少，心排血量下降，短时间内代偿不足。②手术切口出血或渗血，即可引起血压下降。③气压止血带部位以下应用止血带后，肌纤维中线粒体损伤，导致细胞受损，不能进行正常的代谢活动，无氧代谢产物（如乳酸）增加，酸性代谢产物积累[3]。松解止血带后，酸性代谢产物、组胺等短时间内快速进入循环，引起微循环广泛开放，血管床容积增大，静脉回心血量减少，心输出量降低，从而引起血压降低。④肢体缺氧后引起血钾升高以及硬膜外麻醉后交感神经阻滞所致外周血管阻力下降，削弱了机体正常的防御反应，也是血压下降的重要原因[4]。以上几种因素综合作用，使得松解止血带后患者血压降低到休克血压，进而出现心悸、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗、烦躁不安、意识模糊等休克症状。

本研究结果显示，对应用下肢气压止血带行下肢手术患者，采用分次放气的方法，可减轻血压的变化，避免止血带休克的发生。可能是由于：①血液较为缓慢、平稳地分次流向下肢缺血区，机体有一定的代偿适应过程，避免回心血量锐减，心排血量降低；②下肢缺血区产生的过量酸性代谢物、组胺、高血钾等也可分次分批地缓慢进入循环，从而使机体的缓冲系统有足够的代谢缓冲时间，再放松剩余压力时，循环系统已经调节到一个新的平衡点。因此整个过程血压显得较平稳，从而较为有效地预防了止血带休克的发生。当然止血带休克的原因复杂，术中尽量缩短用下肢气压止血带的时间；松解气压止血带前补足血容量；下肢气压止血带放气前15min尽量停止硬膜外注射物等方法的联合应用可进一步加强本方法的效果，避免止血带休克的发生。

为预防因松解下肢气压止血带而引起的血压降低，防止止血带休克的发生，以下几项措施应在下肢手术中加以贯彻施行：①在下肢气压止血带充气、放气前后加强对血压的监测，如发现血压下降超过基础值30%，要及时采取加快输液、必要时加压输液、推注麻黄碱、面罩吸氧等措施以提高血压。②尽量缩短下肢气压止血带充气时间，需要时最好每隔1h放松松解1次，每次松解10min，若手术需要延迟止血带充气时间，最长不能超过90min；因止血带应用时间过长，缚扎过紧使神经外膜的微血管内皮细胞和外膜肿胀，从而造成血管四周神经髓鞘的损伤；若手术需要双下肢使用下肢气压止血带，要避免同时松解下肢气压止血带，应给予两侧交替放气，期间间隔15min以上。③准确掌握气压止血带的压力，以免压力过高、时间过长，引起肢体缺血缺氧。气压止血带宽度应根据上肢下肢来选择，儿童应用较窄的止血带，上肢最佳止血压力为动脉收缩压+50―100mmHg,下肢+100―150mmHg。止血带过松或压力不足不能阻断动脉出血，静脉血又不能回流反而加重出血，所以压力应以能阻断动脉血的最小值为最好。④术中密切观察病情变化，对年老体弱患者，松放气压止血带前应补充血容量，根据血压调节输液速度，特别要注意生命体征的变化[3]。⑤国产电动止血带多数放气速度快，一般10s内放完，不利于机体代谢调节，建议采用手控操作下肢气压止血带操作步骤如前所述采用分次缓慢放气。⑥在下肢气压止血带放气前15min，应尽量停止硬膜外注射物，以避免对血压的影响[5]。也可在松下肢气压止血带时适当补充血容量并同时抬高下肢，以支持心血管系统的代偿过程。⑦术毕松解下肢气压止血带后需继续观察患者血压10-15min，待平稳后方可将其送回病房，对急症手术及出血较多者尤为慎重，以防在转送中发生循环意外。

参考文献

[1] 蓝正文，郭巨灵.实用骨科手术学[M].天津：天津科学技术出版社，2000;4,5.

[2] 王娟，刘敏.气压止血带在四肢手术中的应用及研究进展[J].中国实用护理杂志，2006，22(5);73.

[3]孙家潭，张翠莲.气囊止血带对PETCO2、动脉血气和收缩压的影响[J].医药，2000,12（2）;117.

[4] 李华萍，杜慧，.两种松放气压止血带方法对患者心率血压的影响[J].中国误诊学杂志，2007,7(15).

[5]王焕华.下肢骨科手术250例松止血带后流动力学变化分析[J],中国误诊学杂志，2007，7（8）：1792-1793.