桡动脉与股动脉入路在行冠状动脉介入术的疗效评价

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【摘要】目的探讨和比较经桡动脉途径和股动脉途径行冠状动脉介入治疗的疗效。方法选择2009 年10月至2012 年10月在我院住院的100 例冠心病患者，根据穿刺入路把患者分为桡动脉组和股动脉组，每组各50 例，评价两组患者的穿刺时间、住院时间以及术后并发症等。结果与股动脉组相比，桡动脉组的穿刺时间、住院卧床时间明显缩短，P< 005。且桡动脉组术后出现并发症的发生率明显降低，P< 005，两组冠状动脉介入诊疗时间无明显差别。结论相对于股动脉入路，经桡动脉行冠状动脉介入治疗的术后并发症相对较少，并且住院时间较短，从而增加了患者的耐受性和依从性。

【关键词】桡动脉；股动脉；急性冠脉综合征；冠状动脉介入治疗

随着生活水平的提高，人均寿命的延长，我国冠心病的发病率和病死率也逐年增高，因此不断完善和提高冠心病的诊疗技术的非常重要。1992 年，Kiemeni 等首次经桡动脉行PCI以来，随着介入技术的不断进步和器材的不断更新，经桡动脉介入诊疗越来越普及，甚至大有超越经股动脉途径的趋势。Kiemeni等的研究显示，经桡动脉途径与经股动脉途径相比，在手术成功率、心脏并发症发生率、器材消耗、X 线曝光时间等方面比较，二者不分伯仲。基于此种情况，本研究回顾性分析了近3年本院行冠状动脉造影（CAG）、经皮冠状动脉腔内成形术 （PCI） 的100例冠心病患者，各有50人分别选择了桡动脉穿刺途径和股动脉组途径，对两组患者的穿刺时间、住院时间以及术后并发症等方面进行评价。具体情况汇报如下。

1资料与方法

11一般资料2009年10月至2012年10月住院行选择性CAG 和/或PCI 的冠心病患者100 例。

根据穿刺途径将其分为桡动脉组（A 组）和股动脉组（B 组），每组各50 例。所有患者均符合冠状动脉介入治疗的适应证[1]。50 例桡动脉A组患者中，男性患者28例，女性患者22 例，年龄40～78 岁；50 例股动脉B组患者中，男性患者26例，女性患者24 例，年龄42～79 岁。两组在年龄、性别和原发病等方面差异无统计学意义，具有可比性，P> 005。

12治疗方法两组均术前给予口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d，服用3～7 d。常规进行血常规、离子以及肝功能检查等，做好双侧肢体皮肤准备，要求患者于术前4 h内禁食。

121桡动脉组首先行Allen 试验，Allen 试验阳性是桡动脉穿刺的适应证。患者手臂自然平伸外展，置于臂托上，将腕部垫起以利于穿刺。常规选右桡骨茎突近端桡动脉搏动最强处或稍上方为穿刺点，若尺动脉搏动较桡动脉明显可选择尺动脉穿刺。消毒区域为手掌至肘关节上1 /3，同时消毒腹股沟部备用。常用Cordis 公司的桡动脉专用穿刺包，内含21 号穿刺针、25 cm 0019 英寸直导丝及11 cm 6F 鞘管。穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择搏动最强、走行直的部位穿刺。穿刺点一般在桡骨茎突近心端1 cm 处，如果该部位桡动脉迂曲，可再向近心端移1～2 cm。避开浅表静脉，1% 利多卡因1～2 ml局部麻醉，进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°～60°，在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。送人导引钢丝，撤除穿刺针，刀刃朝上，切开皮肤及皮下组织，沿钢丝送入6F 桡动脉鞘管。随后鞘内注入肝素2 000 U，硝酸甘油200 μg，以防桡动脉痉挛[2]。根据造影结果如主支血管狭窄程度≥75%，即考虑行PCI。介入手术方法：选用6F Judkins 型造影导管造影，而后根据冠脉病变特点选用指引导管、指引导丝及球囊支架等，按常规完成PCI 手术，治疗与症状相关的血管病变（“罪犯”血管）。术毕拔出鞘管，普通弹力止血带加压包扎，2 h 逐渐减压至普通包扎，6 h 完全解开[3]。

122股动脉组患者采取平卧位，选取右侧股动脉搏动最强处，进行穿刺，1%利多卡因局麻后，股动脉穿刺后，置入动脉鞘，常规性经鞘给予肝素，进行抗凝处理。常规投照进行冠状动脉造影。根据冠状动脉的病变情况，以及造影时的操作情况，选用合适的导引导管、导引钢丝、球囊，以及支架等。介入治疗结束后，根据具体病情适时拔除动脉鞘管， 弹力绷带对穿刺部位进行加压包扎止血，同时，对局部组织进行密切观察，注意足背动脉搏动，以及下肢血运情况，穿刺患肢术后24 h 内保持绝对的制动，依据血凝状况24 h 后将加压绷带去除[3]。

13观察指标介入治疗前加做术侧上下肢动脉造影对解剖变异（血管迂曲） 进行评估； 术中专人记录两组动脉穿刺成功率，经桡动脉介入手术成功率，桡动脉穿刺时间（自穿刺部位麻醉至置入动脉鞘管的时间） 和手术时间（自进入导管室至手术完成的时间），上下肢动脉变异发生率，穿刺点处并发症，住院时间以及术后并发症等方面，进行观察和比较。

14统计学方法正态分布的计量资料数据以x±s 表示，用SPSS 130 软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P

2结果

两组穿刺效果比较见表2，并发症情况见表3。

3讨论

经股动脉途径进行CA 及PCI 术是传统途径，由于股动脉血管内径较大，不易痉挛，操作比较方便，支撑力好，是冠状动脉介入治疗最常用、最成熟的方法，尤其是复杂的冠状动脉病变。但由于股动脉解剖部位较深，尤其PCI 术后需联合抗凝、抗血小板治疗，术后易并发出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，另外，在拔除股动脉鞘管时血管迷走反射的发生率较高，尤其是精神紧张，对疼痛敏感及血容量不足者，严重的可引起休克或晕厥。且PCI 术后严格卧床12～24 h造成大部分患者的不适，甚至因卧床时间长而诱发下肢血栓形成、肺栓塞[4]。而且部分患者因股动脉或髂动脉严重狭窄与畸形，行股动脉途径插管有困难。

自1992 年荷兰Kiemeneij 等[5，6]尝试经桡动脉行PCI 以来，经过10 多年的临床实践，其优越性已被更多的介入医师所认识并被患者所接受。经桡动脉PCI 治疗具有以下优点： ①周围无重要的血管和神经，显著减少出血并发症和血管神经的损伤，术后穿刺局部并发症如出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等发生率低。②位置表浅，易于压迫止血。③手掌为双重供血，不易引起手部缺血。④止血方便，不影响抗凝药物的使用。⑤术后活动不受限制，患者易于接受。⑥减少住院时间和医疗费用。⑦术后护理减轻，方便医护人员。⑧扩展了适应证，尤其对于重度的双下肢动脉硬化闭塞症患者，可用经桡动脉途径进行介入手术，为这部分患者赢得介入诊治的机会。但与股动脉路径相比，桡动脉相对较细，容易发生痉挛，穿刺不易成功，特别是老年患者，上肢血管扭曲、钙化较多，穿刺和插管难度加大。

桡动脉穿刺是介入治疗成功的关键。对于常规穿刺点处桡动脉扭曲的患者，穿刺点应向近心端上移，至血管走行较直处开始进针，穿刺针应与血管平行，进针角度与皮肤呈30°左右为宜，送入导丝时动作要轻柔，导丝前送过程中遇到阻力，可能系血管远端扭曲所致，在证实导丝确实走行在血管真腔的情况下（回抽血液顺畅），估计导丝进入血管的深度已超过内鞘管远端外鞘管的长度时，可拔出穿刺针，送入血管鞘，但深度不能超过导丝留置血管内的长度，拔出内鞘管，进行血管造影，观察血管远端走行情况，送入并操纵泥鳅导丝通过扭曲血管，待造影导管沿泥鳅导丝通过扭曲血管后，将外鞘管置入到位。使用这种方法能显著提高桡动脉穿刺和手术成功率。有些老年高血压患者，由于头臂干扭曲，导丝很难通过头臂干进入升主动脉，此时嘱患者做深吸气动作，有助于提高手术成功率。指引导管的选择也是决定介入治疗成功的另一关键因素。遇到上肢血管扭曲时，指引导管操作困难不易到位，而且支撑力差。因此在进行冠状动脉介入治疗时，可具体根据左、右冠脉主干长度和开口情况，灵活选择导管[7，8]。桡动脉直径细，易发生血管痉挛，可能与下列因素有关： 精神紧张，大量吸烟，高血压病，周围血管畸形，上肢动脉硬化致血管极度弯曲和狭窄，导管操作对血管的直接刺激。感觉血管发生痉挛时（回撤导丝有阻力），首选硝酸甘油静注，也有报导可静脉推注吗啡以缓解痉挛。可采取如下预防措施减少并发症的发生： 穿刺前要多用手、少用针，一定要确定好动脉搏动方向后再穿刺； 局麻药尽量少用，以免影响触摸动脉；在送入导管、导丝时动作都要轻柔，可选用亲水性超滑导丝和较小导管（5F），以减少对血管的刺激；可预防性给予以硝酸甘油或地尔硫卓等解痉药物[9]；对具体操作技术而言，减少术中任何导管的和旋转都是减少桡动脉痉挛、提高手术成功率的关键； 另外在行经桡动脉冠状动脉造影术的前后应用彩超，对了解桡动脉及术后评估局部并发症有很高的临床应用价值[10]。

本研究中，两组冠状动脉介入手术诊疗时间无明显差别，相对于股动脉途径，经桡动脉行冠状动脉介入治疗的术后并发症相对较少，并且住院时间相对较短，大大增加了患者的耐受性和依从性。笔者认为，无论选择桡动脉途径，还是股动脉途径，能够针对患者的病情和个体差异，充分评价介入诊疗方案的风险和获益，让冠心病患者从介入治疗中，获得最大的益处是我们临床医生的责任和目标。

参考文献

[1]经皮冠状动脉介入治疗指南 中华心血管病杂志，2012，40： 271277.

[2]韩雅玲，荆金民 经桡动脉途径介入诊断与治疗冠心病的进展. 中国实用内科杂志，2004，1（24）：57.

[3]中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会 经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）. 中华心血管病杂志，2009，37（1）：425.

[4]官学强，唐疾飞，杨鹏麟，等 经桡动脉和股动脉途径行冠状动脉介入术的对比研究. 岭南心血管病杂志，2010，3（）：8485.

[5]Kiemeneij F Pcrcutaneous radial artery approach for coronary stent implantation. Cathet cardi0vasc Diagn，1993，30（3）： 17393.

[6]Kiemeneij F，Laalman GJ Percutaneous transradial artery approach for coronary PalmazSchatz stent implantation. Am Heart J，1994， 128：16774.

[7]Dahm JB， Wolpers HG， Becker J， et al Transradial access in percutaneous coronary interventions： technique and procedure. Herz，2010， 35（7）： 4827.

[8]Hiwatashi A，Iwabuchi M，Yokoi H，et al PCI using a 4Fr“child”guide catheter in a“mother”guide catheter： Kyushu KIWAMI？ ST registry. Catheter Cardiovasc Interv，2010； 76（7）： 91923.

[9]项军，王岩，王磊，等 经桡动脉与经股动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究.心血管康复医学杂志，2012，21（1）：8485.

[10]封淑文，于华 彩超在经桡动脉冠状动脉造影术前后的应用. 中外医学研究，2012，10（3）： 3233.