心房纤颤对急性心肌梗死预后的影响

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摘要目的：探讨并发心房纤颤对急性心肌梗死患者预后的影响。方法：收治急性心肌梗死患者108例，其中窦性心律20例，阵发性房颤38例，持续性房颤50例，观察比较3组在住院期间恶性心血管事件发生率、全因死亡方面的差异。结果：阵发性房颤组高于窦性心律组，而持续性房颤组高于阵发性房颤组。结论：房颤及其持续时间可作为评估急性心肌梗死预后的指标之一。

关键词心房纤颤(AF)急性心肌梗死(AMI)预后评估

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.052

资料与方法

2011年10月～2012年4月收治急性心肌梗死患者108例，男72例，女36例，其中窦性心律50例，阵发性房颤38例，持续性房颤20例。入院病例均符合WHO的AMI诊断标准。排除标准：既往有房颤、甲亢、严重肝肾功能不全、陈旧性心肌梗死病史。房颤分级参照2010年ESC指南推出的五型分类法，以Sopher和Camm于1996年提出的3P分类法为基本框架：首诊房颤阵发性房颤＜7天(常＜48小时)，自行终止；持续性房颤＞7天，药物和电复律终止。

方法：所有患者7天内进行心电监护，符合溶栓指征的给予溶栓治疗，未行冠状动脉介入治疗，对于AMI并发房颤的患者，予以胺碘酮治疗，胺碘酮150mg在10分钟内缓慢静注，如未转为窦性心律，予以1mg/分静脉泵入6小时，后予以胺碘酮05mg/分静脉泵入。观察指标包括：患者的性别、年龄、心功能分级(killip分级)、梗死部位、严重并发症(心衰、心源性休克、严重心律失常)、住院期间死亡率。

统计学处理：所有数据均采用SPSS16.0统计软件进行处理，连续变量以(X±S)表示；数值变量资料均数间比较用独立样本的t检验；多组间差异显著性分析用单因素方差分析法，所有统计均采用双侧检验，数据间差别用P值表示，P＜005为差异有统计学意义。

结果

三组的临床特征比较：三组在年龄、心功能分级、梗死部位、严重并发症及住院死亡率方面均存在显著性差异(P＜005)，但在性别方面无统计学意义。见表1。

三组间恶性心血管事件发生率及死亡率比较：恶性心血管事件发生率及死亡率在窦性心律组、阵发性房颤组、持续性房颤组呈递增趋势，组间两两比较，差异均有统计学意义(P＜005)，见表2。

讨论

急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。急性心肌梗死是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。急性心肌梗死系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。

心房颤动是临床上常见的心律失常，在急性心肌梗死时其发病率5%～18%［１］。在有些病例中，房颤甚至是作为首发症状出现的，这在很大程度上提示患者的心脏功能已经因心肌梗死而明显下降，而房颤反过来又会使患者的心脏功能下降20%～30%，于是形成一种恶性循环。以往的研究表明，高龄、梗死面积大、心功能差为AMI并发房颤的危险因子，且AMI合并房颤的患者近期与远期预后差［2～4］。这些研究仅局限于AMI并发房颤与AMI无并发房颤之间的比较，而房颤持续时间对AMI患者的心功能及病死率的影响，国内罕为报道。本研究说明AMI合并持续性房颤患者心肌梗死面积大，坏死心肌多，导致不稳定的心肌电活动，进而造成心肌活动失同步，药物难以复律房颤，更易于发生心力衰竭。本研究发现，持续性房颤组48小时内心功能明显低于阵发性房颤组，而住院病死率明显高于阵发性房颤组，提示AMI合并持续性房颤近期预后差，其可能原因为AMI并发持续性房颤，心肌梗死面积大，易发生心力衰竭，且房颤持续时间长，药物很难复律，造成血液动力学不稳定，增加心肌耗氧，加重心肌缺血，从而引起更加严重的心律失常，心脏性猝死发生率高，从而增加了住院病死率。而阵发性房颤多见于下壁心肌梗死，与心房缺血关系密切，心肌梗死面积相对小，随着缺血改善及房颤转律，心功能逐渐恢复，降低了住院病死率。因此AMI并发持续性房颤预示心肌梗死面更大、心功能更差，住院病死率更高。应对AMI合并房颤，特别是持续性房颤，引起足够重视，及早行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关动脉，挽救濒临坏死的心肌，降低房颤及其他恶性心律失常的发生率，从而降低住院病死率，改善患者的长期预后。

参考文献

1丁莹.急性心肌梗死合并心房纤颤之临床探讨.实用医技杂志,2007,17(28):3928.

2中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中国心脏病杂志,2001,29:710.

3高友山,钱学贤.急性心肌梗死并发心房纤颤.心脏杂志,2000,12(6):482-484.

4何建桂,马虹,马中富.心肌梗死急性期并发房颤与冠状动脉病变的关系.临床心电学杂志,2000,16:35.

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