进展性缺血性脑卒中60例相关危险因素临床分析

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【摘要】 目的 探讨影响进展性缺血性脑卒中患者的相关因素。方法 回顾性分析60例进展性脑梗死患者的血压、血管狭窄、血糖、血脂及纤维蛋白原指标,并进行统计学分析。结果 进展性脑梗死患者合并高血压、血管狭窄及血糖、血脂和纤维蛋白原指标异常者高于对照组(P

【关键词】 高血压 糖尿病 低血压 低血糖 进展性缺血性脑卒中

中国分类号:R743文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-104-03

目前,进展性缺血性脑卒中【SIP】的病因尚不十分清楚,也无十分准确的定义,国内有学者将进展性缺血性脑卒中定义为卒中发生后经临床积极正确干预,导致卒中的病理过程仍继续进展,神经缺失症和体征在一段时间内明显继续恶化的缺血性卒中[1],它是多种病因,多种机制共同参与的复杂状态。其致死率和远期致残率较高,属于难治性脑血管病。因致残率和死亡率较高,患者满意率低,严重的还可能诱发医患纠纷,提示我们应对其致病原因给予更多关注,探讨其相关因素有利于早期合理治疗,以提高疗效。本文就近年我科收住的60例进展性缺血性脑卒患者的临床资料,对其血压、血糖、血脂、纤维蛋白原的检测以及医源性因素等进行综合分析,并结合颅脑CT及颈部血管超声检查结果,探讨影响进展性缺血性脑卒中的相关危险因素,为临床治疗提供依据。现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择:所选60例急性进展性缺血性脑卒中均为自2005年1月至2008年12月本科收治的发病后1～48小时入院的住院治疗患者,其中男33例,女27例,年龄41～82岁,平均(56.3±10.6)岁。诊断符合以下标准:(1)符合中华医学会第四届全国脑血管会议制定的诊断标准[2];(2)经颅脑CT 证实并排除脑出血;(3)发病后数小时至1周内经医疗干预后神经功能缺损继续加重。对照组:随机抽取同期住院治疗、诊断明确的非进展性缺血性脑卒中患者60例,男34例,女26例,年龄43～81岁,平均(57.5±10.2)岁。两组在性别、年龄无显著差异。

1.2 诊疗方法:全部患者入院时均做头颅CT检查,入院后监测血压和体温,入院次日晨起抽血化验测定空腹血糖、血脂、纤维蛋白原,并于一周后复查。所有患者均做颈部血管彩超检查。 治疗方法 入选患者及对照组在入院后均接受常规治疗,即给予抗血小板聚集,改善微循环,抗凝、降纤、控制血糖、血压、血脂针灸、康复等治疗。进展性缺血性脑卒中组因降血压治疗不当者,减量或停用降血压药物,血压过低(收缩压

1.3 观测指标 1根据全国第四届脑血管病学术会议“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分准则(1995)”[3],计算患者住院后1、7、14、28天的神经功能评分 ,监测患者影像学检查颅脑CT。

1.4 统计学方法 均采用t和X2检验。P

2 结果

2.1进展性缺血性脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(NDS)于病情进展前后相差4分以上,其中合并血管狭窄、高血压病44例(73.3%),合并糖尿病24例(40%),合并高血脂30例(50%),合并纤维蛋白原增高14例(23.3%),医源性因素(药源性低血糖,低血压者,治疗药物应用不当者)10例(16.7%)。对照组合并血管狭窄、高血压病34例(56.7%),合并糖尿病16例(26.7%),合并高血脂20例(33.3%),合并纤维蛋白原增高8例(13.3%),合并感染、发热4例(6.7%),两组数据相比有显著差异性(P

2.2 颅脑CT影像学检查在病情进展24小时后复查颅脑CT,入选组60例,颅脑CT低密度影均有不同程度的增大,且大面积梗死38例,占63.3%,对照组60例,复查颅脑CT,大面积梗死10例,占20%,治疗过程中低密度影均未见增大。两组经统计学处理有显著性差异(P

3 讨论

进展性缺血性脑卒中主要表现为脑卒中在治疗过程中病情出现恶化,缺血性脑卒中的原发性神经系统症状和体征继续加重。进展性缺血性脑卒中进展时间从数小时到一周不等。其发病机制复杂,病因较多,通过对60例进展性缺血性脑卒中进行分析,认为进展性缺血性脑卒中主要与严重的动脉粥样硬化、血栓的扩展、侧支循环血管阻塞、高血压、糖尿病、血液的高凝状态等有关。

3.1 血压、血管狭窄与缺血性脑卒中进展:缺血性脑卒中患者合并高血压易发生病情进展,多由于患者早期血压下降过快,使脑灌注不足,出现脑循环未梢区域分水岭、使终未区的梗死灶扩大,如同时合并血管狭窄,则易于血栓延长,而使症状加重或出现新的病灶,骤见病情进展。两组患者TCD及颈部血管超声检查显示进展组颅内外大血管狭窄率明显高于非进展组(P

3.2 糖尿病与缺血性脑卒中进展:长期血糖升高使动脉弹性降低,动脉壁粥样硬化,斑块形成,血小板易聚集,脑血流灌注减少;高血糖同时促使血液粘稠度增加,纤维蛋白原增加,红细胞变形能力减退;血糖升高,增加无氧酵解,酸性产物堆积,使脑细胞能量代谢过程受损,以上因素均影响到脑循环灌注,使脑梗死面积加重。有报道糖尿病使卒中进展的危险增加1.9倍[4]。证明糖尿病与进展性缺血性脑卒中有关。

3.3 高脂血症、高纤维蛋白原血症与缺血性脑卒中进展动脉粥样硬化是心脑血管病发生的主要病理基础,而脂质代谢异常又是动脉粥样硬化主要因素之一。本组资料显示进展性缺血性脑卒中组胆固醇、甘油三脂高于非进展性缺血性脑卒中,呈正向关。由此可见高血脂亦是进展性缺血性脑卒中的危险因素。其机制是由于高血脂症使血液粘度增高,血小板聚集增强,循环阻力增大,血液缓慢,使血栓形成的机率增加,风险提高[5]。血浆纤维蛋白原增加与进展性脑卒中是否有关,目前尚存争议,但各项研究表明,缺血性脑卒中及其总体死亡率与纤维蛋白原的水平有密切关系。

医源性因素

3.41 降血压治疗不当 血压下降后导致大血管病变远端血流灌注下降,血流动力学机制加重了半暗带区的缺血,从而演变为进展性缺血性脑卒中。Henrik等[4]对281例进展性缺血性脑卒中研究发现,收缩压每增加2.67kPa,缺血性脑卒中的相对危险性降低0.66,而与舒张压无关。由此认为缺血性脑卒中急性期降压要慎重,为确保足够的侧支血流,应维持一合适的高灌注压。为此临床工作中要特别注意缺血性脑卒中患者急性期血压的保护,当患者血压不超过180/100mmHg时一般不急于降血压治疗。

3.42 血管扩张剂的应用 缺血性脑卒中急性期不宜使用或慎用血管扩张剂,因缺血区血管呈麻痹及过度灌流状态,应用血管扩张剂后可导致脑内盗血和加重脑水肿,本组60例病人中有6例病人因使用血管扩张剂而使病情加重,究其应用原因皆因病人刚入院时病情轻,肢体肌力4～5级未引起临床医生的重视,故应用了血管扩张剂,等病人病情加重再停用为时已晚。

3.4.3 血糖调控不当 本组病人有5例因糖尿病而应用胰岛素或口服降血糖药物致使血糖下降过快、过低导致病情进展,有3例病人因糖尿病应用胰岛素剂量不足,血糖太高导致病情进展,糖尿病作为脑血管病的一个重要危险因素,已被多数学者所接受,脑细胞所需要的能量几乎完全来自血糖,低血糖时,中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g左右,当病人应用降血糖药物或胰岛素使血糖下降后,就会出现神经系统症状使病情加重。

3.4.4 不合理应用能量合剂及胞二磷胆碱等影响能量代谢药物 本组有4例病人是因应用此类药物导致病情加重,最新临床及实验研究证明[6],三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱等影响能量代谢药物可使缺血缺氧的脑细胞耗氧量增加,加重脑缺氧和脑水肿,使缺血性脑卒中症状加重。

3.4.5 血容量不足未及时纠正 本组有6例病人因血容量不足未及时纠正而导致梗死进展,8例病人中3例因嗜睡,5例因球麻痹不能进食未及时鼻饲,同时又应用甘露醇脱水导致血容量不足,缺血缺氧而使病情加重。

3.4.5 感染 脑卒中发病后最初24h内发热,即使体温轻度升高,也是预后不良和与原发病无关的早期神经功能恶化的重要预测因素,体温升高1℃,早期神经功能恶化的相对危险度增高8.2倍。一些研究者[7]指出,起病前后近期感染可以作为脑梗死发病的危险因素之一。文献报道[3],白细胞的聚集加重了缺血性细胞损害,白细胞计数增高是人类卒中的危险因素,与预后严重有关。另外,本组资料还表明,脑血管病以起病后的感染居多,病后感染往往加重脑血管病的病情,影响瘫痪肢体功能恢复,也是导致脑血管病死亡的重要因素。

综上所述,进展性缺血性脑卒中的发生是多种因素、多种机制共同作用的结果。既往有高血压、糖尿病史的患者卒中进展倾向较大,除上述分析原因外,还可能与颅内外动脉硬化较严重且侧支循环不良有关,年龄较大,一般状态较差,神经功能缺损严重的患者,其卒中进展几率明显增加。各种原因引起的低血糖、低血压、血容量不足均可导致脑卒中加重,在其相关的多种危险因素中,这些因素为临床提供了许多治疗的干预点。因此,临床医生应尽可能避免医源性因素,积极纠正患者自身的因素,最大限度降低进展性缺血性脑卒中发生率。

参考文献

[1]黄如训.进展性脑卒中的发病机制和危险因素[J].国外医学.脑血管疾病分册,2003,1(3):3-6.

[2]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[3] 全国第四界脑血管学术会议.卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)

[4]Henrik SJ, Hirofumi N, Otto R, et al. Effect of blood pressure anddiabetes onstroke in progression[J]. Lancet, 1994,344(8916):156.

[5]殷玲,王玉明.脑梗死复发因素探讨[J].卒中与神经疾病,2003,10(2):110-111..

[6] 王维治.神经病学.第四版.北京:人民卫生出版社,2002,137.

[7]侯熙德.卒中急性期血压的处理原则[M].国外医学 脑血管疾病分册,1997,7(40):230-231.