药物联合小水囊用于剖宫产后再次妊娠中期引产临床观察
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摘 要 目的：观察米非司酮配伍米索前列醇联合小水囊用于剖宫产后再次妊娠中期引产的效果和安全性。方法：采用回顾性资料分析方法，对120例剖宫产后再次妊娠，孕周14～26周的孕妇应用米非司酮配伍米索前列醇联合小水囊引产进行观察。结果：120例孕妇用该方法进行引产，服米索前列醇加小水囊24小时内胎儿、胎盘全部经阴道娩出，有效率100%。120例中仅有18例因胎盘胎膜不全行清宫术。结论：米非司酮配伍米索前列醇联合小水囊用于剖宫产术后再次妊娠中期引产在临床上被证实是一种安全、有效的方法。
关键词 剖宫产 再次妊娠 米非司酮 米索前列醇 小水囊 中期引产
近年来，随着剖宫产增多，剖宫产术后再次意外妊娠的发生也不断增多。终止剖宫产后再次妊娠的问题已引起广大医务人员的重视。2008年1月～2011年10月对120例剖宫产术后再次妊娠病例采用药物联合小水囊进行中期引产，效果满意。现总结如下。
资料与方法
本组孕妇120例，年龄19～42岁，其中19～30岁(80%)。孕周14～24周，其中孕14～20周80例(66.7%)。孕20～24周40例(33.3%)。第2胎引产76例(63.3%)。第3胎引产24例(20%)。其他为4胎或4胎以上，通过查阅病历，询问病史了解，96%剖宫产术式为子宫下段剖宫产。距上次剖宫产间隔年限5年9例。
适应证：剖宫产术后再次妊娠12～24周，因意外妊娠，社会因素或者母婴疾病不宜生育。要求终止妊娠。①子宫下段横切口剖宫产，无切口感染或裂开史；②只有1次剖宫产史；③本次妊娠期无出血史；④彩超提示子宫原切口愈合良好，无假愈合征象。⑤全身情况良好，能耐受引产手术者。
禁忌证：①生殖器及其他脏器疾病的急性期；②肾上腺疾病、糖尿病及其他内分泌疾病、血液病和血栓性疾病；③严重的心、肝、肾、肺疾病；④全身有感染以及生殖器官急性炎症，两次体温超过37.5℃；⑤前置胎盘；⑥贫血：血红蛋白
术前准备：介绍用药方法，引产效果。可能出现的不良反应及并发症。征得孕妇同意并签字，详细询问病史，并做全面的体格检查，实验室检查包括肝肾功能、血常规、出凝血时间、血型、尿常规、心电图、阴道清洁度检查，彩超检查胎儿大小及胎盘附着位置，前次剖宫产子宫切口愈合情况，同时应具备紧急剖宫产手术条件及输血、输氧和输液条件。
用药方法：所有引产对象均口服米非司酮促进宫颈软化，根据宫颈软硬度决定米非司酮用量，宫颈条件比较好，予米非司酮25mg，早晚空服，服药前后2小时禁食水，连用3天；宫颈条件比较差且硬的，前次剖宫产未动产，宫口无扩张的，可予米非司酮50mg，早晚空服，连用3天，第4天早上来住院，空腹米索前列醇0.4mg。阴道后穹隆放置米索前列醇0.2mg。平卧30分钟，观察宫缩及宫口开大情况。如果2小时仍无规律宫缩或宫缩规律，宫口不开，可在严密消毒下，将16号气囊尿条插入宫腔，注入生理盐水20～30ml，形成小水囊，持续牵引至水囊自行滑出为度，引产后常规检查宫颈，使用二联抗生素3天。
疗效判断标准：①成功：服米非司酮期间或口服米索前列醇加小水囊24小时内胎儿和胎盘完全经阴道娩出，产时出血＜400ml；②失败：口服米索前列醇24小时内胎儿胎盘不能娩出，阴道出血＞400ml，改为剖宫取胎。
结 果
引产效果：120例孕妇服用米索前列醇后24小时胎儿、胎盘全部经阴道娩出，有效率100%。其中26例未加小水囊，服用米索前列醇后宫缩规律，胎儿胎盘娩出。
产时出血和清宫情况：胎盘胎膜完整，产时出血＜50ml 102例(85%)，未行清宫术。胎盘胎膜不全，出血＞50ml 18例(15%)，行清宫术。
引产后随访：产妇出院后7～14天复查，子宫收缩好，阴道出血不多，未发现产后感染，B超检查结果：宫腔线清晰，未发现宫腔内残留或积血。
不良反应及处理：口服米非司酮后少数孕妇出现轻微恶心，食欲不振，腹部不适，一般无需特殊处理。口服米索前列醇后个别孕妇出现寒颤、发热、休息后部分孕妇自然缓解，必要时可予地塞米松10mg肌注。宫缩过强可口服硫酸舒喘灵4.8mg或静脉注射盐酸消旋山莨菪碱10mg，宫腔放置尿条时，注意位置不宜太深，防止胎盘早剥。
讨 论
关于剖宫产后再次妊娠引产，大多数妇产科经典论著持审慎态度。目前绝大多数观点认为，剖宫产后再次妊娠在严密观察下引产是可行的，尤其是中期妊娠引产的安全性较为肯定。
综合文献报告，剖宫产术后再次妊娠中期引产方法以利凡诺引产为主［1］，而关于米非司酮联合米索前列醇方法的优越性报道越来越多，水囊引产方法报道则较少。采用综合用药效果更佳。随着剖宫产水平的加强和抗生素疗效不断提高，并且通过彩超可对子宫瘢痕愈合情况进行监测，能预测出无症状子宫破裂的危险程度，因而近几年剖宫产后再次妊娠中期引产者逐渐增多，瘢痕子宫妊娠已不再是引产禁忌证，根据临床经验及本资料120例剖宫产术后再次妊娠中期引产的临床观察，认为剖宫产后再次妊娠中期引产在严密观察下是安全可行的，但应严格掌握引产指征，明确子宫原切口瘢痕愈合情况，胎盘与子宫切口的关系。
米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织与蜕膜变性，并释放内源性前列腺素，同时能明显增高妊娠子宫对前列腺素敏感性，使宫颈胶原纤维分解加强，扩张和成熟，促使宫颈软化，子宫收缩。同时引起滋养细胞凋亡，导致脱膜与绒毛膜分离，胎盘胎膜易于完全分离。米索前列醇是一种合成的前列腺素E类似物，可使子宫颈纤维组织软化，胶原降解，也可以引起子宫平滑肌收缩。米非司酮与米索前列醇二者配伍，更能发挥前列腺素的作用，促使宫内妊娠物排出。米索前列醇阴道放置后可引起子宫强直收缩，对剖宫产术后再次妊娠引产不很安全，而米非司酮恰好弥补了米索前列醇这一不足［2］。由于中期妊娠子宫颈组织中细胞外基质含量丰富，较致密，不宜在催产素作用下软化、成熟、退缩，尤其是剖宫产术后，子宫下段有瘢痕，宫颈纤维化。虽有规律宫缩，但宫颈扩张差，胎儿及其附属物无法娩出，严重需剖宫取胎，对孕妇创伤大，加用气囊尿条形成小水囊持续外力牵引机械性扩张宫口，促进胎儿及附属物娩出，减少了剖宫取胎的可能性，且不增加并发症。
通过本资料观察分析，认为米非司酮配伍米索前列醇联合气囊尿条小水囊用于剖宫产后再次妊娠中期引产，相互协同，引产成功率高、产程短、住院时间短、清宫率低，是一种较理想而又相对安全的方法，可在临床上推广应用。
参考文献
1 汤荣光,陈廉,谢兰.疤痕子宫中期妊娠引产-文献综述及55例报告.中国计划生育学杂志,2002,10(7):425.
2 王天霞.米非司酮配伍利凡诺疤痕子宫引产的疗效分析.咸宁学院学报(医学版),2003,17(2):139.