嗜铬细胞瘤围手术期麻醉管理体会

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【摘要】 目的 探讨嗜铬细胞瘤切除术围手术期的麻醉处理措施 方法 我院近年共对11例患者实施了嗜铬细胞瘤切除术，对他们的临床资料进行回顾性分析，总结术前准备、术中监测及相关活性药物的应用体会 结果 本组所有患者手术顺利，术后患者正常苏醒，未出现相关并发症 结论 术前充分准备，术中严密监测、及时处理突发状况是嗜铬细胞瘤切除术安全进行的重要保障

【关键词】 嗜铬细胞瘤；麻醉管理；血压

嗜铬细胞瘤多发生于嗜铬组织，临床上较为少见，其中约90％发生于肾上腺髓质，另外10％可分布于肾上腺外嗜铬组织，如腹膜后及后纵隔等部位。虽然嗜铬细胞瘤多为良性，极少恶变，但其能够合成和分泌儿茶酚胺类激素，如去甲肾上腺素及肾上腺素，能引起阵发性或者持续性高血压，并能导致其他伴发疾病，如心脑血管意外而危及生命［1］。临床工作中，对嗜铬细胞瘤患者的麻醉处理起来比较棘手，这是由于患者术中多会出现剧烈的循环功能紊乱，麻醉与手术风险大大高于一般手术。本院近年以来共对11例患者进行了嗜铬细胞瘤切除术，麻醉较为顺利，在麻醉过程中也有了一些自己的体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者11例，男7例，女4例；年龄34-56岁，平均年龄41.3岁;单侧肿瘤10例，左侧6例，右侧4例，双侧均有肿瘤者1例；所有患者伴有不同程度的高血压，最高为230／160mmHg，心率最高120次／分，无明显家族遗传病史；11例患者酚妥拉明实验均阳性，所有患者术前均经B超、CT及内分泌检查诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤。

1.2 术前准备 患者在术前2周时开始应用α受体阻断剂，住院后口服酚苄明（每次15-60mg，每日3次），若患者心率较快，可服用心得安(每次5～10mg，每日3次)，术前4-5d开始扩容，可每日输注6％羟乙基淀粉500ml或直接输全血，并监测患者体重及红细胞比容（HCT）变化，以对患者低血容量状态有清晰认识，直至患者血压稳定在150/100mmHg左右，心率在100次/min以下，体重增加2-4kg，HCT降低5％左右，这时可考虑进行手术治疗。

1.3 麻醉方法11例患者中气管内全麻8例，持续硬膜外+气管内全麻3例。全麻诱导药物采用咪唑安定、芬太尼、异丙酚及维库溴胺。术中间断静脉滴注维库溴铵、芬太尼，持续泵静脉滴注异丙酚5-12mg／h。持续硬膜外+气管内全麻者，首先进行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因约5ml，5分钟后明确麻醉平面，再进行气管内插管，并监测患者生命体征及术中情况以评估麻醉深度并据此调整药物剂量。插管完成后向硬膜外腔注入0.25%丁卡因与2％利多卡因混合液8-10ml。若采取单纯硬膜外麻醉则可选用0.25%丁卡因与2％利多卡因混合液。所有患者全麻成功后行颈内静脉穿刺置管、桡动脉穿刺以监测中心静脉压及有创动脉压。在探查肿瘤时、肿瘤会释放出大量儿茶酚胺类物质，引起血压急剧升高，若患者血压超过185／100mmHg，可给予硝酸甘油0.5-1.0U／(kg・min)或硝普钠0.1~4ug/(kg・min)持续静脉泵入，保持血压稳定在150/100mmHg左右，心动过速者可间断静脉注射美托洛尔以降低心率。结扎肿瘤动静脉后，患者全身血管扩张，会引起血容量不足，此时需停用一切降压药物，并根据患者CVP情况迅速补液，若患者收缩压小于90mmHg，须马上静脉泵入去甲肾上腺素0.05ug／(kg・min)并快速输入胶体液，直到监测仪显示血压回升后再逐渐减少去甲肾上腺素剂量。术后待患者恢复良好自主呼吸，血氧95%以上，意识清醒，监测患者生命体征均显示正常后再送回病房。

2 结果

患者手术及麻醉均顺利完成，未出现术中知晓，术后顺利苏醒，无围手术期麻醉相关并发症。麻醉时间为70～160min。探查肿瘤时患者舒张压(DBP)、收缩压(SBP)及心率（HR）均较探查前升高，应用血管活性药物后恢复稳定。肿瘤切除后，HR、SBP及DBP均较肿瘤切除前有不同程度下降，且差异均有统计学意义。经血管活性药物处理后趋于稳定。术毕，患者苏醒较为顺利。术后随访患者身体状况良好，康复后出院。

3 讨论

笔者总结嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理需注意以下几点：①充分术前准备，术前必须对患者进行扩容治疗，适当补充血浆、血浆代用品或者全血等，必要时应用α及β肾上腺素受体阻断剂，防止患者肿瘤切除后因血容量不足出现低血压症状［2］②术中严密监测，需持续监测患者生命体征，如CVP、直接动脉压、心电、SPO2及患者尿量等，一旦出现异常状况立即给予有效处理，从而防止患者因高血压危象及心律失常而危急生命［3］。③术后细致观察，术毕不可掉以轻心，须继续对患者进行完善细致的监测，细心观察患者状况，充分确认患者各项指标均无异常后才可推回病房④此外，麻醉方式的选择也同样重要。全麻可以最大程度上降低术中因血压剧烈波动带来的不良反应，而且若患者出现呼吸、循环衰竭时处理起来也比较方便，但全麻时一定要保证诱导平稳，顺利插管，此外，选择全麻药时应以不刺激交感神经、不提高心肌对儿茶酚胺物质的敏感程度为佳；硬膜外麻醉方式则适用于定位明确的患者，选择该种麻醉方式能充分阻断交感神经，不会影响肾上腺释放儿茶酚胺，且有较好的镇痛效果，患者术后恢复较快。而本组患者显示，持续硬膜外+气管内全麻兼具上述两种麻醉方式的优点，用药剂量明显减少，且安全性大大提高，可作为嗜铬细胞瘤手术首选麻醉方式。

参考文献

［1］刘彤华.诊断病理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006:365.

［2］ 覃斌，黄向华，董彤，等.嗜铬细胞瘤围手术期处理的临床分析（附19例报告）［ J］.现代泌尿外科杂志.2006,11(1):41.

［3］张秀华，罗爱伦，庄心良，等.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003:148-166.