老年人蛛网膜下腔出血60例临床分析

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摘 要 目的：探讨老年人蛛网膜下腔出血的临床特点和质量效果。方法：近10年收治60岁以上蛛网膜下腔出血患者60例，进行回顾性分析。结果：本组60例中治愈36例，进步16例，无效8例。结论：为减少老年人蛛网膜下腔出血的误诊误治，临床医生在临床工作询问病史要仔细，体格检查要认真，不要遗漏重要的病史及阳性体征；不要过分依赖影像学检查资料，要结合临床情况综合分析；怀疑SAH的患者，最可靠的诊断方法是腰穿检查。

关键词 老年人 蛛网膜下腔出血 临床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.034

临床上典型的蛛网膜下腔出血(SAH)诊断并不难，但老年人蛛网膜下腔出血往往容易误诊。近10年收治60岁以上SAH患者60例，分析报告如下。

资料与方法

本组患者60例，男36例，女24例，年龄60～80岁，平均68.3岁，在活动中发病40例其诱因有情绪激动、饮酒、疲劳、剧烈咳嗽、排便、洗澡。10例于睡眠中或安静状态下发病，10例无明显诱因发病，所有病例均头颅CT或腰穿确诊。

症状及体征：头痛40例，其中剧烈头痛16例，轻度头痛24例，无明显头痛、呕吐、脑膜刺激征表现者20例。首发症状头晕14例，意识障碍18例，精神症状2例，偏瘫4例。

脑脊液检查：本组病例入院后均行头CT检查，头CT检查阴性患者进一步性腰穿，脑脊液外观均未为均匀一致粉红色或鲜红色。

误诊疾病：本组误诊20例，其中误诊为椎基底动脉供血不足8例，脑梗死4例，脑出血2例，颈椎病2例，癫痫2例，肠胃炎2例。

结 果

本组60例患者中，治愈36例，进步16例，无效8例。

讨 论

蛛网膜下腔出血尤其是老年人被误诊误治的较多。因此，对于其临床特征的认识有助于早期诊治[1]。现就老年人SAH起病形式、临床症状和预防措施进行分析。

起病形式表现不典型：出血性脑血管病多在精神紧张状态下起病，可寻问出激动、用力等诱因。有研究报告12%SAH在睡眠中起病，34%患者在非紧张情况下发病。还有资料显示，老年SAH无明显诱因发病者高达55%～60%[2]。

临床症状不典型：老年人蛛网膜下腔出血发生时患者无突发剧烈头痛及脑膜刺激征，这种情况多由于动脉硬化性微动脉瘤出血，出血口小且速度相对较慢，老年人多伴有脑萎缩，脑室及蛛网膜下腔相对扩大，出血后颅内高压可被不同程度缓冲[3]。

临床症状与其他疾病相似：本组8例患者误诊为椎基底动脉系统供血不足。也有文献报道蛛网膜下腔出血后血液聚集与桥小脑角及小脑延髓池内，血液直接压迫、刺激前庭神经、脑干的前庭核等也是眩晕产生的机制之一[4]。本组误诊为脑梗死4例，脑出血2例，因突然起病，有意识障碍及偏瘫，而误诊为脑出血。对就诊较晚，无脑膜刺激征而有偏瘫体征，未行腰穿检查，易误诊为脑梗死。本组2例误诊为颈椎病，考虑出血发生后血液很快流入脊髓蛛网膜下腔出血刺激神经根出现肩颈痛，而老年人多伴有颈椎骨质增生或颈椎间盘退行性变，所以早期容易被误诊为颈椎病[5]。误诊为癫痫2例，分析原因是脑血管痉挛或出血后血肿、脑水肿等机械压迫使脑血流量减少，神经元细胞缺血缺氧、体内有关激素水平改变、代谢紊乱致神经元细胞高度兴奋，而产生异常放电引起癫痫发作。误诊为肠胃炎2例，当SAH侵犯丘脑下部或继发脑血管痉挛使丘脑下部缺血时，可导致植物神经功能紊乱，出现呕吐、腹泻乃至上消化道出血。

预防误诊的措施：为减少老年人蛛网膜下腔出血的误诊误治，所以临床医生在今后的临床工作中注意以下几个问题：①询问病史要仔细，体格检查要认真，不要遗漏重要的病史及阳性体征；②不要过分依赖影像学检查资料，要结合临床情况综合分析；③怀疑SAH的患者，最可靠的诊断方法是腰穿检查。

参考文献

1 王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2004:151-154.

2 姚丁.原发性蛛网膜下腔出血延误诊断12例分析［J］.临床误诊误治,2003,16(3):169-170.

3 高春梅.首发症状不典型蛛网膜下腔出血误诊分析.中国实用内科杂志.2002,22(5):316.

4 林志坚,张海鸥.不典型蛛网膜下腔出血.神经疾病与精神卫生,2005,5:405-407.

5 Grraff-radford N R,James T,Adames HP,et al.Factors associatedwith hydrocephalm after subarachniod hemorrhage［J］.ArchNeurol,1989,46(3):749.